“持续保障和改善民生，扎实推进共同富裕”专题建言献策会发言材料

关于进一步完善“医保南通保”的建议

社会福利和社会保障界委员 夏丽梅

2022年5月7日

2021年5月，市医保局以提升人民群众健康保障水平为出发点，探索推出城市定制型惠民商业健康保险——“医保南通保”，实施以来受到全市广大人民群众的高度关注和认可。目前，全市共有63.1807万人参保，总保费1.87亿元。该险自2021年8月1日起生效，截止2021年12月底，5个月间理赔人数5037人，理赔金额3155万元。“医保南通保”实现了“四大突破”“一站式结算”，一定程度上为大病患者家庭减轻了负担。即：实现医保个人账户突破。“医保南通保”可使用医保个人账户历年结余为本人、配偶、父母、子女和配偶父母直接购买。实现参保人员不限突破。参保人群只要是参加我市基本医疗保险的人员，不分年限。实现政策范围外突破。“医保南通保”紧密衔接基本医疗保险政策，涵盖住院医保目录内自付、目录外自费保障，非住院特定高额肿瘤靶向药和免疫治疗药费用保障，10种罕见病保障。实现有既往症也可参保突破。无需审核“一站式”结算，便民惠民。支持住院理赔“一站式”直结，参保人员出院时，在基本医疗保险、大病保险、医疗救助划卡结算后的自付和自费部分实现一站式结算，无需向保险公司申请审核、理赔，简便快捷，便民利民。

因为医保南通保的惠民性，市慈善总会作为社会救助的补充力量，2021年度也出资30余万元，为崇川区1089名60周岁以上失独家庭人员购买了医保南通保，截止11月19日，理赔人数8人，理赔金额6000多元，理赔人数占比0.7%，理赔金额占总保费的1.9%。近期，市慈善总会对部分理赔人员进行了回访，详细了解医保南通保的惠民实效，普遍反映存在以下不足：

1.理赔门槛偏高，自付次免赔8000元、自费次免赔8000元的双重门槛让大病患者受益不易。以失独家庭白血病患者刘先生为例，其2021年8月份住院化疗，医疗总费用27267元，个人现金支付11134元，扣除双重免赔门槛后，南通保理赔300多元，9月份，刘先生再次入院化疗，总