区医疗保障局2023年度重点工作计划

1.以“医保崂有情”党建品牌为引领，促进服务提质增效。将服务品牌树立到每个窗口，设立党员团员先锋岗，亮化“个人承诺”事项，增强品牌服务意识，制定“医保便民服务联系卡”，对医保重点服务对象实行服务到人的管理制度，服务内容明确，服务范围精准，实现“一个电话，医保服务送到家”。强化医保基层服务力量，提升便民化服务水平，使医保服务更加贴近群众、方便群众，提升人民群众获得感、幸福感和满意度。

2.聚焦基金运行，做好医保基金大盘稳定平衡。一是积极对上争取。精准测算分析，做好机构年终考核和基金平衡，努力争取超支部分从市级盘子调整弥补，减轻我区财政负担。二是严把机构准入和基金支付关口。科学合理规划各级各类定点医药护理机构的布局,通过“进、管、退”规范管理，强化淘汰机制，规范机构诊疗行为，营造公平竞争的发展环境，满足老百姓就医需求。三是合理控费。引导百姓科学合理就医，强化日常监管，挤出支出水分，实现医保基金使用高效、平衡、可持续。

3.提升DRG支付方式改革试点覆盖率。积极推进医保多元化、复合式付费方式改革，我区首批6家DRG试点机构按DRG付费试点模拟运行。继续扩大试点范围，完善新形势下支付方式监管模式。重点稽核审核高套分组、分解住院、转移住院费用、服务不足、推诿重患等违规行为。健全完善稽核检查体系，做好经办审核与稽核检查、稽核检查与行政监督的结合，及时对经办审核、行政监督转交的违规线索、投诉举报开展稽核检查，依规处理，涉及违法行为及时移交行政处理。尽快探索出适应DRG的费用审核方法路径，探索引入第三方服务，提高医保大数据分析能力，提升DRG费用医保智能审核水平。

4.落实全市统一的医疗救助政策，强化高额医疗费用减负能力。聚焦减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，落实健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，发挥基本医保、大病保险、医疗救助“三重制度”综合保障作用。落实青岛市统一的医疗救助制度，实现救助范围、救助标准、经办服务、信息系统 “四统一”，继续为全区2200余名困难人员群体购买“琴岛e保”，确保困难群众基本医疗有保障，不因罹患重特大疾病影响基本生活、致贫返贫。

5.实施长期护理保险提标扩面行动，提高失能失智保障水平。统筹区域发展，鼓励公立和民营长护机构共同发展，加大连锁化规模化机构的覆盖面。在照护资源富集和明显过剩区域，原则上不再新增定点，积极引导我区优质照护资源向农村和新建社区等资源不足区域布局或延伸服务，缩小城乡二元待遇差距。加强长期护理保险全流程闭环监管体系，规范机构行为，为失能失智人员提供更加优质服务。

6.聚焦群众用药需求，强化集采药品耗材供应保障能力。引导机构优先使用国家、省集采中选药品和耗材，让群众用上便宜的优质药。同时密切关注集中采购药品供应不足问题，积极对接主管部门，协助机构在省平台采购同类药品保证日常使用，建立长效监管机制，以保证群众用药需求。完善公立医疗机构集采药品货款医保基金直接支付流程，及时拨付，定期核