目录
困难教职工爱心扶助金申请书等相关表格一套（高校）
目录
1.教职工参加学校爱心扶助申请书 3
2.教职工退出学校爱心扶助申请书 4
3.教职工医疗扶助金资助申请表 5
4.困难教职工生活扶助金资助申请表 6
5.教职工医疗扶助金（重大疾病）资助申请表 7
教职工参加学校爱心扶助申请书
姓名 |
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所在 部门工会 |
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年龄 |
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性别 |
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联系电话 |
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申请内容 |
1. 本人已认真阅读《xx大学教职工爱心扶助金管理办法（试行）》的全部内容，理解了各项条款含义，自愿参加学校工会组织的爱心扶助活动。 2. 本人信守承诺，自愿履行扶助义务，保证按期足额缴纳爱心扶助费。 3. 遇特殊情况，本人如不能继续参加学校爱心扶助活动时，将提前递交退出申请；如发生欠费情况，同意扶管会按“自由退出”处理。
申 请 人： 日期： |
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部门工会意见 |
部门工会主席： 日期： |
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爱心扶管会意见 |
主任： 日期： |
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姓名 |
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所在 部门工会 |
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年龄 |
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性别 |
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联系电话 |
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申请内容 |
1. 本人因遇特殊情况，不能继续参加学校爱心扶助行动，现递交退出申请，请准予退出并准予停交爱心扶助费。 2. 已交纳的爱心扶助费，本人不要求返还。
申 请 人： 日期： |
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部门工会意见 |
部门工会主席： 日期： |
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爱心扶管会意见 |
主任： 日期： |
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姓名 |
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所在单位 |
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年龄 |
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性别 |
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疾病种类 |
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就诊医院 |
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住院出院日期 |
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医保支付范围内自付金额 |
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参加扶助时间 |
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申请资助说明 |
申请人： 申请日期： |
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部门工会意见 |
部门工会主席： 盖章 |
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单位意见 |
负责人： 盖章 |
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爱心扶管会意见 |
主任： 日期： |
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单 位：
姓 名 |
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