目录
农村房屋安全隐患排查表格汇编（6个）
目录
1.
农村房屋安全信息采集表（自建房）
第一部分：基本信息 |
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地 址 |
区县乡镇（街道） 村（社区） 组 路（街巷） 号 |
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□产权人 □使用人 |
姓 名 |
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身份证号 |
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建筑层数 |
□1层 □2层 □3层及以上 |
建筑面积 |
m2 |
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建造年代 |
□1980年及以前 □1981-1990年 □1991-2000年 □2001-2010年 □2011年及以后 |
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结构类型 |
□砖石结构（预制板） □砖石结构（非预制板）□土木结构 □混凝土结构 □窑洞 □钢结构 □混杂结构 □其他 |
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建造方式 |
□自行建造 □建筑工匠建造 □有资质的施工队伍建造 □其他 |
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土地性质 |
□宅基地 □非宅基地 |
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第二部分：审批手续情况 |
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宅基地手续 |
□有 □无 |
规划建设手续 |
□有 □无 |
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竣工验收手续 |
□有 □无 |
房屋登记手续 |
□有 □无 |
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第三部分：改造情况 |
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是否改造 |
□否 □是 □改造1次 □改造2次及以上 |
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改造内容 |
□楼顶加层 □周边扩建 □楼内夹层 □改变承重结构 □其他 （多选） |
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第四部分：用途改变情况 |
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是否用作经营 |
□是 □否 |
主要用途： □餐饮饭店 □民宿宾馆 □批发零售 □医疗卫生 □休闲娱乐 □生产加工 □仓储物流 □其他 （多选） |
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经营审批手续 |
□有 □无 |
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第五部分：用能情况 |
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采暖用能 |
□煤炭 □电 □液化气 □天然气 □其他 （多选） |
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炊事用能 （含生活热水） |
□煤炭 □电 □液化气 □天然气 □其他 （多选） |
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第六部分：安全情况 |
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安全隐患初判 |
□基本安全 □存在风险 |
风险部位： □墙体 □梁柱 □地基 □屋面 □楼板 □其他 |
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安全鉴定 或评定 |
□A级 □B级 □C级 □D级 |
风险部位： □墙体 □梁柱 □地基 □屋面 □楼板 □其他 |
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第七部分：整治计划情况 |
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□已整治 □计划半年内整治 □计划1年内整治 □无整治计划 □其他 |
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产权人（使用人）： 排查人：
专业技术人员： 乡镇（街道）负责人：
产权人（使用人）： 排查人：
专业技术人员： 乡镇（街道）负责人：
农村房屋安全信息采集表（非自建房）
第一部分：基本信息 |
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地 址 |
省市县乡（镇、街道） 村（社区）组路（街巷）号 |
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房屋或单位名称 |
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□产权人 □使用人 |
姓名或 机构名称 |
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身份证号 或机构代码 |
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建筑层数 |
□1层 □2层 □3层及以上 |
建筑面积 |
m2 |
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建造年代 |
□1980年及以前 □1981-1990年□1991-2000年□2001-2010年□2011年及以后 |
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结构类型 |
□砖石结构（预制板） □砖石结构（非预制板） □土木结构 □混凝土结构 □窑洞 □钢结构 □混杂结构 □其他 |
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建造方式 |
□建筑工匠建造 □有资质的施工队伍建造 □其他 |
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土地性质 |
□农用地 □建设用地 □未利用地 |
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主要用途 |
□行政办公 □教育设施 □医疗卫生 □文化设施 □养老服务 □批发零售 □餐饮服务 □住宿宾馆 □休闲娱乐 □宗教场所 □农贸市场 □生产加工 □仓储物流 □其他（多选） |
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第二部分：审批手续情况 |
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用地手续 |
□有 □无 |
规划建设手续 |
□有 □无 |
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竣工验收手续 |
□有 □无 |
房屋登记手续 |
□有 □无 |
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经营审批手续 |
□有 □无 |
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第三部分：改造情况 |
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是否改造 |
□否 □是 □改造1次 □改造2次及以上 |
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改造内容 |
□楼顶加层 □周边扩建 □楼内夹层 □改变承重结构 □其他（多选） |
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第四部分：用能情况 |
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采暖用能 |
□煤炭 □电 □液化气 □天然气 □其他（多选） |
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炊事用能 （含生活热水） |
□煤炭 □电 □液化气 □天然气 □其他（多选） |
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第五部分：安全情况 |
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地质灾害 隐患判断 |
□存在 □不存在 |
隐患类型： □人工斜坡 □自然斜坡□危岩□泥石流沟□其他 |
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安全隐患初判 |
□基本安全 □存在风险 |
风险部位： □墙体 □梁柱 □地基 □屋面 □楼板 □其他 |
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安全鉴定 或评定 |
□A级 □B级 □C级 □D级 |
风险部位： □墙体 □梁柱 □地基 □屋面 □楼板 □其他 |
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第六部分：整治计划情况 |
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□已整治 □计划半年内整治 □计划1年内整治 □无整治计划 □ |
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农村房屋安全信息采集表（自建房）
第一部分：房屋户主信息 |
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房屋户主姓名 |
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房屋户主身份证号 |
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房屋户主电话 |
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家庭人数 |
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农户经济条件 |
□一般户 □低保户 □低边户 □分散供养特困户 □残疾人贫困户 |
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第二部分：房屋基础信息 |
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所在区域 |
省（市、区）市（州、盟） 县（市、区、旗）乡（镇、街道） 村（社区） 组 路（街巷） 号 |
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详细地址（补充） |
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产权人或使用人 |
□产权人 □使用人 |
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姓名 |
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证件类型 |
□身份证 □护照 |
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建成年份 |
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面积情况 |
建筑面积 m2 |
建筑层数 |
□1层 □2层 □3层及以上 |
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建筑占地面积 m2 |
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建筑高度 |
m |
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砌筑方式 |
□空斗 □实砌 □其他 |
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结构类型（部级） |
□砖石结构（预制板） □砖石结构（非预制板） □土木结构 □混凝土结构 □窑洞 □钢结构 □混杂结构 □其他 |
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（三无）无圈梁、 无地梁 |
□是 □否 |
预制多孔板 |
□有 □无 |
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设计方式（是否采用专业设计或标准图集） |
□是 □否 |
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建造方式 |
□自行建造 □建筑工匠建造 □有资质的施工队伍建造 □其他 |
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土地性质 |
□宅基地 □非宅基地 |
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房屋周边情况 |
□平地 □低洼地 □山边 □水边 □海边 □地质灾害易发区 □其他 |
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房屋使用情况 |
□用作经营用房 |
主要用途： □餐饮服务 □民宿宾馆 □批发零售 □医疗卫生 □休闲娱乐 □生产加工 □仓储物流 □养老服务 □其他 |
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□非用作经营用房 |
□自住 □空置 |
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经营审批手续 |
□有 □无 |
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第二部分：审批手续情况 |
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用地手续 |
□有 □无 |
规划建设手续 |
□有 □无 |
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竣工验收手续 |
□有 □无 |
不动产权证或房屋产权证（房屋登记手续） |
□有 □无 |
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第三部分：改造情况 |
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是否改造 |
□否 □是 □改造1次 □改造2次及以上 |
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改造方式 |
□楼顶加层 □周边扩建 □楼内夹层 □改变承重结构 □其他 |
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第四部分：用途改变情况 |
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房屋使用情况 |
□用作经营用房 |
主要用途： □餐饮服务 □民宿宾馆 □批发零售 □医疗卫生 □休闲娱乐 □生产加工 □仓储物流 □养老服务 □其他 |
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□非用作经营用房 |
□自住 □空置 |
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经营审批手续 |
□有 □无 |
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第五部分：用能情况 |
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采暖用能（多选） |
□煤炭 □电 □液化气 □天然气 □其他 |
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炊事用能（多选） （含生活热水） |
□煤炭 □电 □液化气 □天然气 □其他 |
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第六部分：安全情况 |
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地质灾害隐患判断 |
□有 □无 |
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隐患类型（多选） |
□人工斜坡 □自然斜坡 □危岩 □泥石流沟 □其他 |
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安全隐患初判 |
□基本安全 □存在风险 |
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风险部位（多选） |
□墙体 □梁柱 □地基 □屋面 □楼板 □其他 |
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第七部分：抗震设防信息 |
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是否进行抗震加固 |
□是 □否 |
抗震加固时间 |
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构造措施（多选） |
□基础地圈梁 □构造柱 □圈梁 □现浇钢筋混凝土楼、屋盖 □木楼、屋盖房屋横墙间距不大于三开间 □门窗间墙不小于900mm □木屋盖设有剪刀撑 □木屋盖余墙体有拉结措施 |
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第八部分：享受政策情况 |
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享受农村困难家庭 危房政策年份 |
□有 年份 |
各项补助资金 |
中央资金： 省级资金： 地方资金： |
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□无 |
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鉴定等级 |
□未鉴定 |
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□A级 □B级 □C级 □D级 |
治理改造方式 |
□腾空 □腾空防控 □拆除 □修缮 □新建 |
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风险部位（多选）： □墙体 □梁柱 □地基 □屋面 □楼板 □其他 | ||||||
