关于征求《平顶山市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则（征求意见稿）》 意见建议的公告

2022年5月5日

为贯彻落实《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）和《河南省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施意见》(豫政办〔2022〕15号)等文件精神，市医疗保障局起草了《平顶山市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则（征求意见稿）》，现公开征求社会各界意见。如有意见建议，请于2022年5月12日前以电话或电子邮件方式反馈。

联系单位：平顶山市医疗保障局待遇保障科

联系电话：0375-3695509

电子邮箱：pdsylbzj@126.com

附件：平顶山市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则（征求意见稿）

平顶山市医疗保障局

2022年5月5日

平顶山市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则（征求意见稿）

第一章　总　则

第一条 为拓展基本医疗保险保障功能，健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，减轻参保人员门诊医疗费用负担，提高参保人员医疗保障水平，根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）和《河南省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施意见》(豫政办〔2022〕15号)等文件精神，结合我市实际，制定本实施细则。

第二条 坚持保障基本，实行统筹共济，切实维护参保人员权益。坚持平稳过渡，保持政策连续性，确保改革前后待遇顺畅衔接。坚持协同联动，完善门诊保障机制和改进个人账户制度同步推进、逐步转换。坚持因地制宜，从实际出发积极探索增强职工医保门诊保障的有效途径。

第三条 将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平、持续。

第四条 本实施细则适用于我市城镇范围内参加职工基本医疗保险的各类用人单位职工（包含退休职工，以下统称职工）。

第五条 医疗保障行政部门负责我市职工医保门诊共济保障工作的统筹协调。医疗保险经办机构(以下简称医保经办机构)具体负责普通门诊统筹资金的筹集、管理和待遇审核、基金支付等工作。

第二章　门诊共济保障制度

第六条 建立门诊共济保障制度，对于统筹基金政策范围内的门诊医疗费用，在做好高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病、特殊疾病（以下统称门诊慢特病）医疗保障工作的基础上，将多发病、常见病的普通门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围。

第七条 职工医保普通门诊统筹（以下统称门诊统筹）执行全省统一的基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录和支付标准及价格政策等规定。

第八条 门诊统筹待遇标准。参保职工在普通门诊就医发生的医疗费用，统筹基金支付设立起付标准和最高支付限额以及日报销封顶额。

（一）起付标准

起付标准。起付标准按次设定，24小时内在同一医院多次就诊的只记一次起付线。定点医疗机构就医结算起付标准分别为：

1、乡（镇）卫生院、社区卫生服务中心不设起付线；

2、二级及以下定点医疗机构起付线为40元/次。

3、三级定点医疗机构起付线为50元/次。

4、起付线以下费用由个人自付。

（二）支付限额。一个参保年度内（当年7月1日至次年的6月30日为职工基本医疗保险计算年度，以下简称参保年度），在职职工医保基金支付门诊统筹年度最高报销限额1300元/人，退休人员医保基金支付门诊统筹最高报销限额1800元/人；普通门诊统筹支付限额不计入职工医保统筹基金年度最高支付限额。门诊统筹费用不纳入城镇职工大病救助保险和公务员医疗补助支付范围。

设置门诊统筹日报销封顶额,一级定点医疗机构日报销封顶额为300元 ;二级定点医疗机构日报销封顶额为 500元 ；三级定点医疗机构日报销封顶额为700元。

（三）统筹基金支付比例。一个参保年度内，参保人员发生的起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内普通门诊医疗费用，由职工医保统筹基金按比例支付，具体支付比例分别为：

1、二级及以下定点医疗机构支付比例为：在职职工55%，退休人员65%；

2、三级定点医疗机构支付比例为：在职职工50%，退休人员60%。

3、参保人员办理家庭医生签约后,在签约的基层医疗机构发生的普通门诊医疗费用,支付比例在以上基础上提高5个百分点。

第九条 门诊统筹年度最高支付限额在当年度使用，不能结转下一年度，不能转让他人使用。

第十条 一个参保年度内，参保职工办理基本医保在职转退休手续的，12月31日前办理退休手续的，门诊统筹年度最高报销限额按照在职职工待遇享受。1月1日后办理退休手续的，门诊统筹年度最高报销按照退休人员待遇享受。

参保职工自缴纳基本医疗保险费次月起享受门诊统筹待遇。

第十一条 参保人员补缴欠费的，不补计门诊统筹待遇。

原不享受个人账户待遇的在职、退休（职）等人员，不享受本次门诊统筹政策，按原政策执行。

第十二条 根据我市医保基金承受能力，确定门诊慢特病病种，逐步扩大门诊慢特病病种范围，并使用全省统一的病种名称。由怀孕及生育引发的并发症以及门诊慢特病等费用支付按我市相关政策执行，不享受本次门诊统筹政策。

第十三条 健全与门诊共济保障相适应的付费方式。积极探索从糖尿病、高血压等治疗方案明确、评估指标清晰的慢性病入手，对基层医疗服务实行按人头付费。对日间手术、中医优势病种等符合条件的门诊特殊病种，推行按病种或按疾病诊断相关分组付费；对不宜打包付费的门诊费用，可按项目付费。

第三章　个人账户

第十四条 改进个人账户计入办法，个人账户计入标准。

在职职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户，职工每月按本人缴费工资的2%计入个人账户。在职职工单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金，灵活就业人员参