涡阳县花沟镇“2022·3·16”一般高坠事故调查报告

2022年3月16日17时30分许，位于涡阳县花沟镇杨元行政村后信湖自然村发生一起高坠事故，致1人死亡，1人受伤。

事故发生后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第232号）的规定，经县政府负责同志同意，县政府成立了“2022·3·16”事故调查组，县应急局为事故调查组长单位，成员由县应急局、公安局、总工会、住建局、自然资源和规划局、农业农村局、花沟镇政府等单位抽调与本事故无直接利害关系的人员组成，依法对该起事故进行全面调查。按照相关规定，事故调查组还邀请县监委参加了事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过实地勘察、调查取证、技术鉴定、查阅资料、询问相关人员，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关单位和人员的处理意见，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故概况

（一）事故发生时间：2022年3月16日17时30分许。

（二）事故单位：涡阳县花沟镇信某献无资质包工头。

（三）事故伤亡情况：1人死亡，1人受伤。

（四）直接经济损失：35万元。

二、事故单位和相关人员情况

（一）事故单位情况

涡阳县花沟镇信某献无资质包工头，住址：涡阳县花沟镇杨元行政村后信湖自然村，联系电话：1555677****。

（二）事故相关人员情况

1.信某，男，60岁，家庭住址：涡阳县花沟镇杨元行政村后信湖自然村，身份证号码：34212419620*******，本人在事故中死亡，有泥瓦工技术，农闲时从事建筑施工业。

2.高某钦，男，56岁，涡阳县花沟镇韩王行政村蒋桥自然村，身份证号码：34212419660*******，本人在事故中受伤，有泥瓦工技术，农闲时从事建筑施工业。

三、事故现场勘查情况

事故现场位于涡阳县花沟镇杨元行政村后信湖自然村，一栋已建成三层毛坯房，施工墙体未安装防护网、脚手架。现场北侧是邱某清家，东侧是信某美家，南侧是一条东西走向的土路及信某永、信某林家，西侧一间瓦房，一条南北走向的土路。事发现场楼房西侧外墙悬挂简易吊笼，作业方式类似于吊篮，吊笼采用檩子作为横梁，后方压重三个砂袋作为配重，吊笼下挑板平铺于钢筋支架上，并采用钢丝绳通过手动葫芦固定于钢筋支架上端，从而可以达到人工可控下降的目的，支架紧贴墙面，挑板作为人员作业面，外侧固定有单根较细的圆木作为简易护栏，吊笼北侧两块木板、中间一块木板、南侧两块木板，正下方地面堆放有砖块，靠近墙面有两段断裂的木板，木板背面有用钉子加固的附加木板（已断裂，且肉眼可见原木板本身在木枝节位置有老的开裂纹理，同时背后加固的木板较为窄薄）。

四、事故发生经过和救援情况

（一）事故发生经过

发生事故所建房屋是在后信湖自然村邱某冬原宅基地翻建，属于建设用地，始建于2021年2月份，建设至2021年5月份主体结构基本完工，共有三层，砖混结构，东西长11米，南北长12米，占地面积132平方米，建筑面积约390平方米。该处建房未按照农村宅基地申请和建房流程审批，属于未批先建，且该处房屋不符合土地利用总体规划，不能予以审批。

2022年3月16日上午，信某献打电话给邱某军、信某星、信某、高某钦四人到后信湖自然村邱某冬家给其粉刷外墙，每人每天220元工钱。四人到邱某冬家后，在三楼屋面搭设简易吊笼，共计搭设三幅吊笼（四个支点），总计六块木板用于工人站在上面粉刷外墙。

吃过中午饭大约十二点半，四人开始粉刷外墙，邱某军和信某星在最北面的架子上自北向南粉刷外墙，信某和高某钦在中间的木板上粉刷外墙，四人均未佩戴安全帽、安全带和安全绳。

下午五点半左右，简易吊笼中间的两块木板西面一块突然断裂，导致信某和高某钦从约7米高度直接坠落至地面，当时现场人员拨打了120和110电话，医护人员赶到现场时，确认信某当场死亡，高某钦送往急救中心救治。

（二）事故救援情况

事故发生后，现场人员及时拨打120、110电话报警，并组织施救，信某经抢救无效死亡。县委副书记、县长丰霄寒对事故处置和善后工作进行了安排部署。县委常委、常务副县长过文彬，县应急局、县住建局、花沟镇政府及花沟镇派出所主要领导现场指导协调事故应急救援和善后处置工作。截止到目前，包工头信某献已于死者家属达成协议，遗体也已运回家中安葬，事故善后处置基本结束。事故善后处理比较及时，没有造成不良社会影响。

（三）救援评估结论

事故发生后，事故救援先期响应迅速、现场处置和救援行动开展有序，对该起事故处置到位，救援过程中没有引发次生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。

五、事故原因及性质

（一）直接原因

1.物的不安全状态：①承重木板安全状况：木板两端未有效固定，两块并行的木板不连为整体，木板本身在木枝节位置有老的开裂纹理，同时背后加固的木板较为窄薄，不足以负载两人及施工材料的重量。②外侧固定有单根较细的圆木作为简易护栏，不足以满足安全强度及间距。

2.人的不安全行为：①信某、高某钦安全意识淡薄，作业前未认真查看用于承重木板安全状况，未按规定佩戴安全带、安全帽、安全绳等安全防护用品。②在没有有效防护栏等安全设施的条件下，冒险升至距离地面高度7米处登高作业，突遇简易吊笼放置的木板断裂，人随之坠地。

（二）间接原因

1.包工头信某献。为节省成本，使用简易土法吊笼，不能满足正常的施工安全要求，未向从业人员提供符合国家标准的劳动防护用品，未对从业人员进行安全教育，同时未对投入的简易土法吊笼进行安全性检查，致使后信湖自然村粉刷外墙施工现场不具备安全生产条件，是此起事故发生的原因。

2.涡阳县花沟镇杨元村民委员会。该施工现场在不具备安全生产条件的情况下进行施工，村委会未进行安全检查告知，也未向花沟镇人民政府或有关部门报