内蒙古锡林郭勒盟银漫矿业“2•23”井下车辆伤害重大生产安全事故调查报告

 2019年2月23日8时20分许，西乌珠穆沁旗银漫矿业有限责任公司发生井下车辆伤害重大生产安全事故，造成22人死亡，28人受伤。

一、事故相关单位概况

（一）外包工程发包单位

西乌珠穆沁旗银漫矿业有限责任公司（以下简称“银漫公司”）位于西乌珠穆沁旗吉仁高勒镇，2005年11月23日取得《营业执照》，统一社会信用代码91152526783003311L。公司类型：有限责任公司（法人独资），法定代表人：刘晓明，注册资本：壹拾叁亿肆仟玖佰叁拾捌万零玖佰元整，经营范围：锌、铅、银、铜、锡采矿、选矿及销售……。2015年1月20日取得《采矿许可证》，证号：C1500002015013210136961。2017年8月1日，公司、采区、尾矿库均取得《安全生产许可证》，编号分别为：（蒙）FM安许证字〔2017〕005957号、（蒙）FM安许证字〔2017〕005958号、（蒙）FM安许证字〔2017〕005959号。证照均在有效期内。公司设安全环保处、生产处、设备动力处等10个部门。现有执行董事总经理1人、副总经理5人，其他管理人员73人，各类专业技术人员 29人。2017年8月全面达产，累计投入9.8亿元。

内蒙古兴业矿业股份有限公司（以下简称“兴业矿业公司”）为银漫公司100%控股母公司，位于赤峰市新城区八家组团玉龙大街路北、天义路西兴业集团办公楼，1996年8月23日取得《营业执照》，统一社会信用代码：91150000114802589Q，证照在有效期内。公司类型：其他股份有限公司（上市），法定代表人：吉兴业，注册资本：壹拾捌亿陆仟捌佰伍拾万零伍佰伍拾柒元，经营范围：……矿产品和化工产品销售……。兴业矿业公司在深圳证券交易所挂牌上市，拥有银漫公司等14家分子公司。公司设安全环保部等9个部门，企管部副部长兼任安全环保部副部长，未任命安全环保部部长及其他安全管理人员。

兴业矿业公司对银漫公司财务运行和资金使用全面控制。银漫公司执行兴业矿业公司财务管理制度和资金管理制度，根据权限按规定程序向其申请使用资金，包括人员工资、社保费及住房公积金、税费、井建外包、基建工程、地质勘探、土地相关费用、安全支出、物资采购、中介机构费、财务费用等项目。兴业矿业公司根据申请按月进行拨付款，银漫公司按申请用途使用资金。银漫公司主要矿产品由兴业矿业公司统一进行销售管理，回笼资金进入由兴业矿业公司控制的银漫公司账户，销售收益归兴业矿业公司所有。兴业矿业公司对银漫公司重要人事任免事项具有决定权。按照兴业矿业公司安全生产管理制度，兴业矿业公司对银漫公司安全生产承担安全监督、检查、管理职责。在实际生产经营中，兴业矿业公司对银漫公司拥有实际控制权。

（二）外包工程承包单位

温州建设集团矿山工程有限公司西乌珠穆沁旗分公司（以下简称“温建西乌分公司”）位于西乌珠穆沁旗吉仁高勒镇，2018年1月31日取得《营业执照》，统一社会信用代码91152526MA0PQFMN0R，证照在有效期内。公司类型：有限责任公司分公司（非自然人投资或控股的法人独资），负责人：张冬伟，实际控制人：接邾清，经营范围：矿山施工承包。分公司设办公室、生产部、设备部、安环部等部门；项目经理1人，副总经理3人，施工队长3人，专职安全员5人，各类采矿技术和测量技术人员3人。

2018年1月23日，温州建设集团矿山工程有限公司与接邾清签订了《内部承包经济责任协议书》，决定由其组织成立温建西乌分公司，并每年缴纳承包工程管理费叁拾万元，安全风险押金贰拾万元。签订承包协议后，接邾清投资成立了温建西乌分公司，并雇佣张冬伟担任负责人。

温州建设集团矿山工程有限公司（以下简称“温建矿山公司”）位于浙江省温州市鹿城区飞霞南路建集大楼八层，2010年6月9日取得《营业执照》，统一社会信用代码91330300557507116T。公司类型：有限责任公司（法人独资），法定代表人：卢成艺，注册资本：柒仟贰佰万元整，经营范围：矿山施工承包……。2017年6月27日取得《建筑企业资质证书》，编号：D133033629，资质级别及等级：矿山工程施工总承包壹级。2017年7月4日取得《安全生产许可证》，编号：（浙）FM安许证字〔2016〕CCJOO5，许可范围：金属非金属露天、地下矿山采掘施工作业。证照均在有效期内。

（三）中介服务机构

内蒙古安邦安全科技有限公司（以下简称“安邦公司”）位于呼和浩特市如意开发区五纬路吉美大厦6层，于2003年4月11日取得《营业执照》，统一社会信用代码91150100747924658T。公司类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，法定代表人：杨承文，注册资本：玖佰万元，经营范围：安全评价资质甲级……安全生产技术咨询服务。2005年12月19日取得《安全评价机构资质证书》，资质等级：甲级，证书编号：APJ-(国)-231。证照均在有效期内。2015年6月，与银漫公司签订了安全评价合同，开始对该矿山进行安全评价；2017年6月，完成了银漫公司安全评价工作，出具了《西乌珠穆沁旗银漫矿业有限责任公司白音查干东山矿区铜铅锡银锌矿165万吨/年地下开采项目安全设施验收评价报告》（以下简称“《验收评价报告》”）。

2017年9月，西乌珠穆沁旗原安全生产监督管理局以政府购买服务的形式委托安邦公司对银漫公司等十二家企业进行安全检查。2017年9月和2018年5月，安邦公司分别派出专业人员对银漫公司进行了两次安全检查，出具了两份隐患排查报告。

通辽市安顺安全技术咨询有限责任公司（以下简称“安顺公司”）位于通辽市霍林河大街2256号，于2004年10月取得《营业执照》，统一社会信用代码：911505027678550476。公司类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），法定代表人：姜晓利，注册资本：伍佰万元，经营范围：安全技术咨询、劳动安全评价……。2014年5月7日取得《安全评价机构资质证书》，资质等级：甲级，证书编号：APJ-(国)-565。证照均在有效期内。2018年11月，西乌珠穆沁旗原安全生产监督管理局以政府购买服务的形式委托安顺公司对银漫公司等十二家企业进行安全检查。2018年11月，安顺公司派出专业人员对银漫公司进行了一次安全检查，出具了专家会诊报告。

二、外包工程有关情况

2018年1月，银漫公司与温建西乌分公司签定了《2018年度采掘、充填、尾矿输送施工合同》和《2018年度外包工程安全管理协议》，主要承担银漫公司地下矿山采矿、充填、支护、掘进及尾矿输送等工程施工。2019年1月，银漫公司与温建西乌分公司又签订了《补充协议书》，约定上年度施工合同继续有效。

2019年1月份，银漫公司向上级监管部门报告春节期间不停产、继续生产。实际上春节期间银漫公司及其承包单位大部分员工放假回家过节。1月29日至2月12日，温建西乌分公司承包的施工工程除排水系统进行作业、风水管路除锈施工外，其他均停止生产作业。自2月13日，员工陆续返回后，才继续组织生产。

三、人员出入井管理有关情况

银漫公司、温建西乌分公司未按人员出入井管理制度进行严格管理。出入井记录不真实，少登错登情况极为普遍。人员定位卡管理混乱，人员变动不对应更新，使用不规范，不配戴定位卡出入矿井的情况时有发生。事发时下井103人，80人进行了入井登记，23人没有登记，其中50人乘坐事故车辆下井。

四、事故车辆、驾驶人及路况基本情况

（一）事故车辆状况。

1.外观检验情况。

事故车辆为东风超龙牌越野客车，属大型客运车辆，车体颜色呈迷彩色，无牌照，无行驶证，发动机号、车辆识别代码及车辆铭牌被人为破坏。外形尺寸长宽高为8160×2320×2800mm，整备质量：6950千克。该车使用东风康明斯 EQB210-20型柴油发动机，驱动型式为六驱（6×6），手动六档五速变速箱，离合助力。该车使用干式制动器，制动型式为鼓式气压制动，驻车制动型式为弹簧储能式断气制动。车厢内部结构经过改装，原横排座椅被拆除，车厢内两侧及尾部焊有角钢框架，角钢框架上铺有施工模板，构成简易座位，未设置扶手及安全带。

2.拆解检验情况。

（1）车辆转向系统：除碰撞导致破损、变形的部件外，转向系其余各部件连接有效，转向随动功能正常。

（2）车辆制动系统：右前轮制动器促动管破损漏气， 4片制动蹄摩擦片中有1片局部破损脱落于制动鼓内；左前轮制动气室膜片老化开裂，4片制动蹄摩擦片缺失1片；储气罐内残留有大量油、水等混合物；中后桥行车制动促动管路中位于继动阀和ARS电磁阀之间的快放阀膜片受油浸溶胀、变形。驻车制动手柄处于“行车”档位，驻车制动功能正常。

（3）车辆传动系统：前传动轴及分动器接合套壳体脆性断裂，碰撞前脱落；碰撞时变速器档位处于“三档”位置；传动系其余各部件连接有效，传动功能正常。

（4）前桥减震器缺失。

3.其他有关情况。

（1）该车核载30人，实载50人，事发时车辆超员。

（2）经检测鉴定，事故车辆在碰撞瞬间的行驶速度约为66km/h。

（二）事故车辆购买及使用维修情况。

该车是黑龙江省森警总队大兴安岭支队报废车辆，哈尔滨市天华报废汽车回收有限公司二分公司经理周军以公司名义回收，但未按规定进行报废处理。该车经过多个中间人多次转卖后，2017年11月25日，温建西乌分公司负责人张冬伟通过农业银行个人网上银行用电子汇款的方式，以59000元价格向何福洲（河北人，无业）购得。车辆购回后，张冬伟安排修理人员对车厢内部进行了改装，2018年1月投入了使用。经调查，事故车辆从2017年12月22日至2019年1月15日，陆续维修和更换各类设备及零部件219件次，其中更换主要设备部件发动机3台、传动轴3根、柴油泵1个、气泵2台、刹车分泵1台、快放阀3个。

（三）事故车辆驾驶人情况。

张赢，男， 1976年7月21日出生，在事故中死亡。驾驶证号：xxx。驾驶证初次领证日期：2009年6月10日，有效期：2025年06月10日。驾龄：9年8个月，准驾车型：C1，发证机关：赤峰市公安局交警支队。常住地址：内蒙古自治区赤峰市巴林右旗大板镇益和诺尔街。

（四）措施斜坡道情况。

事故现场位于措施斜坡道距离井口约595米处，从措施斜坡道口到事发地点平均坡度为12%（坡角度为6.6°），距井口垂直落差68.4米，巷道宽4.8米，高4.5米，粗糙混凝土路面，巷道侧帮上均设置了示宽标识，巷道内照明良好。沿途有3个会车用的错车硐室和19个人员躲避硐室。除从斜坡道口至80米处用钢筋混凝土支护外，其余部分全部采用钢梁挂网锚喷支护。

五、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故发生经过。

2019年2月23日7时许，温建西乌分公司当班工人在主斜井口派班室召开班前安全生产例会。7时30分许，司机张赢在温建西乌分公司分管设备副总经理齐利民的安排下，驾驶事故车辆从维修车间出发运送当班工人入井作业。7时33分许，事故车辆到达主斜井口的派班室等待工人上车；7时46分许，待工人上车后，驶离派班室，驶回维修车间；7时48分许，到达维修车间，于7时52分许搭载工人后驶向辅助斜坡道井口；期间，途径主斜井口派班室附近，有人员上下车；8时14分许，事故车辆行驶到措施斜坡道井口处停车，等待入口电子门开启。17秒后，事故车辆起步驶入措施斜坡道，行驶过程中，车辆失控，与措施斜坡道左右侧帮多次刮蹭后，正面碰撞在巷道第19个躲避硐室的侧壁上，造成事故发生。碰撞瞬间速度约66km/h。

（二）事故报告经过。

2月23日8时20分许，银漫公司安环处六大系统值班员王志接到事故车辆乘车人员李彦龙（井下运铲司机、28名伤者之一）拨打8036内线电话进行求助，告知井下运送工人的车辆发生了事故。接报后，王志立即电话报告银漫公司副经理王占军、温建西乌分公司副经理徐国涛；王占军电话通知接邾清。9时52分许，接邾清电话通知刘晓明。10时30分许，刘晓明电话报告西乌珠穆沁旗应急管理局原局长司全成，电话未接通，即电话报告该局原党组成员包凤山。13时05分许，银漫公司通过电子邮箱向西乌珠穆沁旗应急管理局报告事故简要情况。

11时28分许，西乌珠穆沁旗原常务副旗长高晓波接到司全成报告。11时40分许，西乌珠穆沁旗旗长朝鲁接到报告。11时55分许，锡林郭勒盟应急管理局局长王彦接到报告。接报后，王彦立即向常务副盟长赵德永报告。同时，盟应急管理局副局长王向全向自治区应急管理厅电话报告。13时28分许，旗应急管理局通过传真和邮箱向盟应急管理局报告事故。13时40分许，盟应急管理局向锡林郭勒盟委、行署和自治区应急管理厅传真报告。

事故发生后，温建西乌分公司、银漫公司均未在法定时限内向属地政府及监管部门报告事故情况，属迟报事故。

（三）抢险救援及现场处置情况。

事故发生后，银漫公司、温建西乌分公司立即组织员工、车辆及物资开展现场救援。参与救援的员工近200人，调动公司及员工私人车辆约40辆，从宿舍、仓库向事故井口运送被褥、担架等救援物资，将伤员救出后分别送往锡林郭勒盟医院和锡林郭勒盟蒙医医院进行救治。

9时02分许，距矿区约15公里的吉仁高勒镇巴彦高勒卫生院接到银漫公司事故报告，立即派出两名医护人员乘坐公共卫生流动服务车赶赴现场参与救援；10时30分许，旗应急管理局组织人员、车辆赶赴现场组织救援；11时40分许，旗政府组织公安、医疗部门以及15名医护人员、3辆救护车赶赴现场组织救援，12时11分许，旗政府宣布启动应急预案并上报有关情况。公安部门到达现场后，立即封锁事故井口、保护事故现场、进行现场勘查。经详细排查，除乘坐事故车辆伤亡人员外，未发现其他遇难者和受伤人员。

13时20分许，锡林郭勒盟行署有关负责同志、盟应急管理局及公安局等部门赶到事故现场指挥救援。

（四）医疗救治及善后处置情况。

锡林郭勒盟迅速成立了由盟委书记罗虎在为总指挥的事故应急处置指挥部，下设医疗救治、善后处置、舆论宣传、安全保卫、综合协调5个盟级领导任组长的工作组，统一组织指挥救治善后工作。所有受伤人员每人均安排一名医生一名护士精准治疗，安排心理医生对伤员进行心理疏导。国家和自治区先后派出32名医疗专家指导和参与伤员救治，并开通远程会诊机制。经专家会诊，具备转院治疗条件的13名重症患者分别于3月2日、4日、5日分批转入内蒙古人民医院、内蒙古医科大学附属医院及北京大学人民医院治疗康复。

积极妥善做好善后处置工作，详细制定遇难者抚恤赔偿方案，督促银漫矿业公司设立事故抚恤金专户，确定27个相关部门117名工作人员成立“一对一”工作小组，对遇难者和伤者家属进行思想安抚及善后处置。截止3月2日，22名遇难者家属全部签订抚恤赔偿协议，遗体全部火化。

六、人员伤亡和直接经济损失

事故造成22人死亡、28人受伤；截止2019年3月6日，直接经济损失约3725.06万元，其他损失尚需最终核定。

七、事故原因分析和性质认定

（一）直接原因。

温建西乌分公司违规使用未取得金属非金属矿山矿用产品安全标识、采用干式制动器的报废车辆向井下运送作业人员。事故车辆驾驶人不具备大型客运车辆驾驶资质，驾驶事故车辆在措施斜坡道向下行驶过程中，制动系统发生机械故障，制动时促动管路漏气，导致车辆制动性能显著下降。驾驶人遇制动不良突发状况处置不当，误操作将档位挂入三档，车辆失控引发事故。事故车辆私自改装车厢内座椅、未设置扶手及安全带，超员运输，加重了事故的损害后果。

 (二)间接原因。

1. 温建西乌分公司。

（1）未落实承包工程安全生产责任。未根据分公司实际情况制定相关制度规程，未执行国家《金属非金属矿山禁止使用的设备及工艺目录》有关要求、违反《安全设施设计》规定，使用违规车辆在措施斜坡道向井下运送作业人员。事故车辆车厢内未装配相应的防护设施，驾驶人、安全员、乘车员工对车辆超员运输未制止。

（2）井上下运人车辆安全管理问题突出。没有制定出入井运人车辆安全管理制度，没有严格执行矿用车辆维修保养制度，事故车辆因维修保养不到位造成制动性能显著下降形成重大事故隐患。事故车辆检查、维修、保养及行车记录缺失，事发后伪造维修保养记录，干扰事故调查。

（3）施工作业安全管理极为混乱。安全隐患排查不深入具体，台账缺失、记录内容不规范；教育培训流于形式，部分管理人员未取得考核合格证书，部分从业人员未经安全生产教育培训合格上岗作业。人员出入井登记、人员定位卡配用长期处于失控状态。

2.温建矿山公司。

对温建西乌分公司安全生产失管失控。以内部承包的形式，准许自然人以分公司名义与银漫公司签订承包合同，只收取管理费，不对温建西乌分公司行管理之实。主要负责人及分管安全生产负责人均未对温建西乌分公司安全生产工作安排部署、检查指导，对其安全生产工作未履行任何职责。温建西乌分公司的安全生产管理工作也未列入公司监督检查计划中。

3.银漫公司。

（1）安全生产主体责任长期悬空。安全生产规章制度不健全、不规范，部分内容与实际不符。安全检查和隐患排查制度长期不落实，台账登记内容不全面、不具体。安全生产教育培训责任落实不到位，主要负责人和部分安全管理人员未按要求进行年度培训考核。2019年春节期间，公司有意隐瞒停产情况，谎报继续生产，逃避复产检查。

（2）对承包单位以包代管、包而不管。未履行《2018年度外包工程安全生产管理协议》有关职责，也未按要求签订2019年度安全生产管理协议。人员出入井管理极为混乱，对承包单位长期使用违规车辆在措施斜坡道向井下运送人员等重大事故隐患不检查、不制止。2018年8月21日，银漫公司向旗安全监管部门上报的《采用斜坡道运输人员金属非金属地下矿山（生产系统）基本情况统计表》中未统计承包单位使用的事故车辆，有意规避监管。

（3）工会组织发挥作用不力。公司改选工会程序违法，没有召开职工大会或职工代表大会民主选举工会委员会。工会成立后没有开展任何工作，未依法组织职工参加本单位安全生产工作的民主管理和民主监督，也未在维护职工安全生产合法权益方面采取具体措施。

4.兴业矿业公司。

作为银漫公司100%控股母公司，对安全生产工作重视程度不够。安全环保部仅有1名兼职副部长，并无其他安全管理人员，不能按照安全管理制度规定有效完成安全管理工作任务，安全管理能力水平无法满足公司安全生产实际需要。对下级公司安全生产工作监督管理不到位，未按制度规定每月对包括银漫公司在内的分子公司进行安全检查，未能及时发现并消除银漫公司及其承包单位长期存在的人员出入井管理混乱、使用违规车辆运送人员等重大事故隐患；对银漫公司2019年春节有意隐瞒停产情况，谎报继续生产，逃避复产检查等问题失察。

5.安邦公司。

2017年6月出具的《验收评价报告》附件中个别内容未严格按照编写提纲进行编写，附件中只列出了主要大型设备清单，缺少部分辅助设备清单。

2018年5月，组织专业人员对银漫公司开展第三方技术服务工作时，没有严格执行协议内容，安全检查不全面、不深入，未能发现企业人员出入井管理混乱、使用违规车辆运送人员等重大事故隐患和问题。

6.安顺公司。

2018年11月，组织专业人员对银漫公司开展第三方技术服务工作时，没有严格执行协议内容，安全检查不全面、不深入，未能发现企业人员出入井管理混乱、使用违规车辆运送人员等重大事故隐患和问题。

7.监管部门及属地政府。

（1）吉仁高勒镇党委、政府，未严格落实“党政同责、一岗双责”的要求，未高度重视安全生产工作，未按照“2名行政编制”的要求配齐镇安全生产监督检查人员，无法有效开展辖区内非煤矿山企业安全检查工作。

（2）西乌珠穆沁旗应急管理局（原安全生产监督管理局），落实安全生产监管责任不到位，对长期存在的矿山专业技术人员缺乏、监管执法水平低、监管力量不足等问题重视不够，造成推动企业落实主体责任能力严重不足。未落实《西乌旗安委会关于进一步做好当前安全生产工作的通知》（西安委会发〔2018〕16号）关于对非煤矿山企业载重运输车辆和调度车辆进行安全管理等工作要求；督促矿山企业淘汰落后设备执法检查力度不够，专项整治效果不明显；2018年共9次对银漫公司开展执法检查，均未发现企业长期使用违规车辆运送作业人员等重大事故隐患。对银漫公司春节期间隐瞒停产情况及银漫公司上报的《采用斜坡道运输人员金属非金属地下矿山（生产系统）基本情况统计表》有关情况未认真核查处理。未能发现第三方技术服务机构出具的银漫公司安全检查报告中检查内容不全面不深入等问题。

（3）西乌珠穆沁旗委、政府，履行地方党政领导干部安全生产责任不到位，不能有效贯彻落实安全生产法律法规及上级党委、政府对安全生产工作的部署要求。未高度重视并有效解决旗应急管理局、吉仁高勒镇党委政府安全监管力量不足、专业人员短缺等问题。指导监督旗应急管理局、吉仁高勒镇政府履行安全生产监管职责不力。对旗应急管理局委托第三方技术服务机构进行企业安全检查有关工作不实不细等问题失察。

（4）锡林郭勒盟应急管理局（原安全生产监督管理局)，履行安全监管职责不到位，对矿山安全监管队伍建设不够重视；对监管力量薄弱、专业监管人员数量与安全生产监管执法实际要求不相匹配等问题未重视解决，不能有效开展监管工作；组织开展专项整治行动和监管执法不力。

（5）锡林郭勒盟委、行政公署，履行地方党政领导干部安全生产责任不严不实，对下级党委、政府及有关部门落实安全生产责任指导督促不到位，对安全生产工作跟踪问效不力；对所辖区域内安全监管力量薄弱、专业人才缺乏等问题了解不深入、重视程度不够。

（三）事故性质认定。

经调查认定，锡林郭勒盟西乌珠穆沁旗银漫矿业有限责任公司“2•23”井下车辆伤害事故是一起重大生产安全责任事故。

八、 责任认定及对有关责任人员和单位的处理意见

（一）免于追责人员 (共3人)。

1.张赢，温建西乌分公司事故车辆驾驶人，驾驶与准驾车型不符的违规事故车辆，遇制动不良突发状况处置不当，对超员运输不予制止。对事故发生负有直接责任，鉴于已在事故中死亡，建议免于追究责任。

2.胥纪明，温建西乌分公司安全员，未履行安全管理人员职责，乘坐违规超员车辆。对事故发生负有主要管理责任，鉴于已在事故中