柳州十一冶机械制造有限责任公司“2·22”燃爆事故调查报告

2021年2月22日13时40分左右，柳州十一冶机械制造有限责任公司工人在进行YS-20型压力气罐人孔盖安装作业过程中发生燃爆，造成1人当场死亡，其余2人经救治无效分别于3月5日、3月16日死亡，直接经济损失497.9万元。

事故发生后，市委、市政府高度重视，市委、市政府领导立即作出重要指示，要求全力救治受伤人员，妥善做好遇难者善后和家属安抚工作，并查明事故原因，依法追究事故责任，全面排查各方面的安全隐患，坚决避免类似事故再次发生。

2月23日，市应急局依法牵头组成事故调查组，市公安局、市市场监管局、市工信局、市消防救援支队、市总工会，柳南区人民政府派人参加；2月26日，事故调查组召开会议，会议上通过了调查工作方案，各成员按照方案展开调查工作。因两名伤者陆续医治无效死亡，按照《生产安全事故报告和调查处理条例》的有关规定，该事故升级为较大事故。3月22日，自治区安委办对该事故实行挂牌督办。按照《柳州市人民政府关于进一步明确生产安全事故调查处理权限的通知》有关规定，经市人民政府批复，重新成立事故调查组，分设技术组、管理组、综合组，同时设立专家组。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效” 的原则，通过现场勘查、取样检测、调查取证、调阅资料、人员问询、专家论证等，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故性质以及事故企业，查明了有关相关部门在监管方面存在的问题，总结分析了事故主要教训，提出了防范整改的措施建议。

事故调查组认定，柳州十一冶机械制造有限责任公司“2·22”燃爆事故是一起因违规操作导致的较大生产安全责任事故。

一、事故有关情况

（一）事故单位基本情况

柳州十一冶机械制造有限责任公司成立于2005年1月，法定代表人（董事长）吴某生，总经理覃某壮。公司类型为有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），统一社会信用代码91450XXXXXXX36885R，注册资本5000万元人民币，注册地址为柳州市潭中西路52号，经营范围包括特种设备制造；特种设备设计；特种设备安装改造修理；货物进出口；道路货物运输（不含危险货物）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：通用设备制造（不含特种设备制造）；环境保护专用设备制造；气体、液体分离及纯净设备制造；新能源原动设备制造；冶金专用设备制造；物料搬运装备销售；建筑工程用机械制造；建筑材料生产专用机械制造；环境保护专用设备销售；金属制品销售；金属结构制造；金属结构销售；普通机械设备安装服务；海上风电相关系统研发；专用设备制造（不含许可类专业设备制造）；发电机及发电机组制造；发电机及发电机组销售；汽车零部件及配件制造；机动车修理和维护；停车场服务；建筑材料销售；特种作业人员安全技术培训（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。公司股东出资情况为十一冶建设集团有限责任公司持股100%。

（二）事故设备基本情况

事故设备是应广西桂冠电力股份有限公司大化水力发电总厂要求制造的YS-20型压力气罐，容器内直径为1800mm，容积10m³，设计压力4.6MPa，设计温度150℃，介质为空气。事故发生时该容器正在进行人孔盖的装配工序。因为该容器的工作压力较高，设计采用了内密封的自紧密封形式，此种密封形式优点是结构简单，密封需要的自紧力小，缺点是密封门和密封面要求的装配精度较高，在装配过程中需要在容器内对密封门与容器连接的铰接构件进行装配和焊接施工。

事故发生时，气罐放置于柳州十一冶机械制造有限责任公司风塔制作1#车间东门外旋转工作台上。

（三）压力气罐制造工艺基本情况

1.罐体合拢缝焊接：将容器内坡口打磨干净——容器内CO₂气体保护焊——容器外碳棒气泡清根——容器外埋弧焊焊接。

2.人孔盖安装：将人孔盖及相关零件由人孔放入容器内——人孔盖与人孔圈扣合——将转动连杆、固定耳板进行实配——耳板点焊——将转动连杆及人孔盖拆下保持人孔通风——焊接耳板——人孔盖、转动连杆装配。

3.打磨防腐：将热处理完毕的容器内壁进行手工打磨除锈——容器内壁底漆喷涂——底漆干透——容器内壁中间漆喷涂——中间漆干透——容器内壁面漆喷涂。

（四）事故发生和救援情况

事故调查组查明，2021年2月22日，柳州十一冶机械制造有限责任公司工人韦某欢、余某松、陈某进、张某弟负责17#YS-20型压力气罐人孔盖安装，张某弟负责监护，其余3人进入容器内部作业。13时30分左右，陈某进进入容器内清理氧化铁渣和焊渣杂件，10分钟后，陈某进称有点闷，张某弟将氧气软管从容器西侧法兰孔处插入容器内，持续通入氧气约6～7分钟。13时50分左右，陈某进完成清理工作从人孔出来。张某弟旋转工作台，使人孔朝上，将人孔盖从人孔吊入容器内，又旋转使人孔朝下，陈某进、余某松、韦某欢进入容器安装人孔盖。陈某进、余某松辅助组对装配，韦某欢焊接，张某弟在容器东侧，手握软管通过法兰孔向容器内送压缩空气。约3～4分钟后，容器内发出“砰”的一声，有黑烟从法兰孔冒出。张某弟立即呼叫附近工人打开人孔盖，容器内有大量黑烟并伴有刺鼻气味，无法进入施救。在场工人用压缩机通过法兰孔向内送气、用轴流风机通过人孔口向外排烟、用消防水带给容器降温等方式，持续4～5分钟后，进入容器救援。期间现场人员拨打了120急救电话和110报警电话，并上报单位领导和相关部门。3名工人被救出时余某松已失去意识，经医务人员确认死亡，陈某进、韦某欢重伤被送往医院抢救。由于伤势过重，经医治无效，陈某进、韦某欢分别于3月5日、3月16日死亡。

事故造成的人员伤亡及直接经济损失情况

三、事故直接原因

事故调查组通过对事故现场勘查、取样、实测，结合相关人员的询问笔录，委托广西壮族自治区特种设备检验研究院进行了检测试验，排除了空气压缩机压缩空气含油量过高导致燃爆的因素，查明了事故发生的直接原因：

工人张某弟违法违规操作，采用纯氧通风换气，导致相对封闭的容器内氧气浓度远超自然环境下氧气浓度，焊接作业时发生燃爆。

正常按照操作规程作业的情况下，容器内气体成分与自然环境下空气成分近似，使用二氧化碳保护焊作业时，不会发生燃爆。事发当日天气晴朗，容器露天放置，事发前，张某弟向容器内通入气态纯氧，通气时常约7分钟，几分钟后向内通入压缩空气，通气时长约4分钟，结合实际情况，进行事发时容器内氧气含量测算，事故前容器内的氧气体积百分比浓度在52.7%～69.4%范围之间，远高于大气中21%的氧气浓度含量。事故现场遗留的电焊面罩、安全带、劳保鞋以及容器内部白色灰烬等证物状态也符合富氧环境下燃爆的特征。

四、事故间接原因

柳州十一冶机械制造有限公司安全生产主体责任不落实，安全生产管理制度不健全、不落实，隐患排查整改不到位，是事故发生的间接原因。

（一）安全生产责任制和管理制度不健全。未按照公司安全生产责任制定相应的考核标准，对公司各岗位人员安全生产履职情况缺少考核，导致特种作业安全管理制度、安全生产教育培训制度、隐患排查制度等落实不到位；未根据实际情况制定相应安全生产管理制度，公司为从事有限空间作业的工人配备了便携式气体检测仪，未在制度或操作规程中要求佩戴使用。

（二）安全生产管理制度不落实。未按照公司《安全生产教育培训管理制度》规定¹对工人开展安全生产三级教育培训，班组级安全教育学时未达制度要求，考试内容与岗位作业内容不相符，无法确保工人熟练掌握岗位安全生产知识和技能；未按照公司《特种作业安全管理制度》²对有限空间作业进行审批，长期存在先检测后通风以及未进行安全分析和确认即同意作业的情况；未按照公司《生产安全事故隐患排查治理管理制度》³对