荆门市东宝区子陵铺镇向阳河支流截污干管“8·18”较大中毒和窒息事故调查报告

2023-01-09

2022年8月18日上午7时05分左右，荆门市东振水务有限公司在对东宝区子陵铺镇子陵村向阳河支流截污干管提升泵井清淤作业时，发生一起中毒和窒息事故，造成3人死亡，直接经济损失334.03万元。

事故发生后，省委、省政府，省应急管理厅主要领导高度重视，分别作出重要批示，市委副书记、市长李涛在第一时间作出指示，要求把人民群众生命安全放在首位，不惜一切代价抢救伤员；妥善处理善后事宜，做好死伤者家属的安抚工作，维护社会稳定；并迅速查明事故原因，严肃依法依规追究事故责任。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《湖北省生产安全事故调查报告和调查处理办法》（省政府令第354号）的有关规定，经荆门市人民政府批准，8月18日成立了由市应急管理局局长买绘宇同志任组长，市总工会、市公安局、市住建局、东宝区人民政府等单位派员参加的东宝区子陵铺镇向阳河支流截污管网“8·18”较大中毒和窒息事故调查组（以下简称事故调查组），依法开展事故调查工作。事故调查组聘请了2名专家参加事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、原因，人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因和暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位基本情况

1.荆门市东振水务有限公司（以下简称：东振水务）。企业类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），成立于2019年7月30日，位于荆门市东宝区长兴大道9号D3栋一楼，法定代表人杨代戟，注册资本壹亿圆整，统一社会信用代码：91420802MA49A5C156，2019年7月30日由荆门市东宝区市场监督管理局颁发营业执照，经营范围：自来水厂、输水管道投资、建设、运营、维修，工业、生活污水处理等，营业期限为长期。为荆门市东宝区城乡建设投资有限公司全资子公司。

（二）相关单位基本情况

2.荆门市东宝区城乡建设投资有限公司（以下简称：东宝城投）。公司成立于2009年9月，实际运行于2013年2月，于2019年4月完成转型改革。公司现有员工103人，公司下设9个工作部门（综合部、人力资源部、融资部、财务部、工程部、经营部、征收事务部、风控部、内审监察部），下属公司19家，其中子公司10家（骏业、开拓、东振、东腾、东博、飞腾、东跃、东辉、东硕、东投粮油），控股公司2家（东泰、超科信安），参股公司4家（众为钙业、圣境山运营管理、灏广水利、中交通力设计），管理公司3家（楚中路桥、东翔、区交投）。公司注册资本15亿元，位于荆门市东宝区长兴大道9号D3二楼，法定代表人刘红莉，注册资本壹拾伍亿圆整，统一社会信用代码91420800691798540Y，其中长宁创投集团公司（区国资局）12.8亿元，占股85.3%；市城建集团房地产开发公司2.2亿元，占股14.7%；公司实际控股股东为区国资局。

（三）事故截污干管基本情况

长宁新城王林岗截污干管工程总投资4541.15万元，建设单位是东宝城投，施工单位武汉市政特种集团有限公司，2019年3月22日开工建设，2019年12月30日竣工验收合格，2021年完成审计，该工程项目包含1条长兴至新台路河道改造工程，5条支流截污干管工程分别是：向阳河支流截污干管工程（事故管网）、新桥支流截污干管工程、苏台支流截污干管工程、范家垱截污干管工程、长岗冲截污干管工程（以下简称“一主五支”），东宝区子陵铺镇向阳河支流截污干管为其中的一条支流，全长1800米，目前该工程项目除了1条河道改造工程已移交给运维单位，其他5条支流截污干管还没有正式移交，这5条支流截污干管实际由东宝城投交由下属全资子公司东振水务负责运维。

（四）事故截污干管提升泵井基本情况

事故截污干管提升泵井位于东宝区子陵铺子陵村葛洲坝水务（荆门）有限公司子陵污水处理厂南侧，是整个支流唯一的提升泵井，2019年底投入使用，该提升泵井进口直径1.2米直径，5.5米深度，外扩采用玻璃钢材质，内置不锈钢配件，提升泵链接PLC智能控制系统。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

2022年7月初，东宝区子陵铺镇政府相继接村民电话投诉，位于子陵铺镇子陵村三组的污水管网时常发生污水溢流。7月3日，子陵铺镇政府向东宝区住建局反应此事，次日，东宝区住建局工作人员代肖肖会同子陵镇政府副镇长刘立阳、子陵城建分局杜鹏翼前往现场核查，确认污水溢流是由于子陵村葛洲坝水务（荆门）有限公司子陵污水处理厂南侧截污干管提升泵井的水泵损坏造成。7月5日，东宝区住建局通过公文系统向东宝城投、子陵铺镇下发了《关于交办巡查发现问题的通知》，要求东宝城投、子陵铺镇按照问题清单开展整改，并于2022年7月30日前将进展情况及照片传东宝区住建局。2022年7月5日，东宝城投按照《关于交办巡查发现问题的通知》的要求，安排公司工程部部长龚鹏负责子陵村污水管网污水溢流治理工作。7月18日，子陵铺镇再次联系龚鹏，反映污水溢流问题没有解决，望能快点修复。7月20日，龚鹏带领东振水务工程部部长唐海涛等人到现场查看，同时安排唐海涛联系工人完成清淤。7月29日，唐海涛联系为东振水务提供清淤工 作服务的工头张红军，让他负责事故截污干管提升泵井清淤工作。2022年8月10日，张红军带领范士云、王明云开始第一次清淤作业。

2022年8月18日6时20分左右，张红军驾乘三轮车带领范士云、王明云及杨会林一行四人抵达作业现场，张红军开始安排工作，范士云负责下井清淤，王明云和杨会林负责运送淤泥，张红军本人负责井口指挥。6时30左右，打开井盖利用水泵排水至7时左右，在未对井底气体进行检测、未佩戴防毒面罩等防护用品的情况下，范士云便穿上水裤顺钢梯下到井内，范士云刚下到井底，就晕倒在地，张红军连忙呼叫王明云和杨会林过来帮忙，然后自己在未佩戴任何防护用品情况下到井底救人，张红军下到井底后，连呼两声“范师傅、范师傅”就晕倒了，王明云见状，急忙下到井底救人，因未佩戴防护用品，刚到井底也晕倒了，此时在井口的杨会林赶紧将绳子抛到井底，呼叫他们让其抓紧绳索，但未得到回应，他意识到情况不好，立即向污水处理厂人员呼救，污水处理厂员工到场后怀疑是人员中毒，便要求杨会林报警，杨会林立即拨打“120”“110”“119”报警求救，3人被救后送往医院抢救无效死亡。

（二）事故报告情况

事故发生后，7时12分左右，现场施工人员杨会林相继拨打“110”“120”“119”报警求救。

7时40分左右，子陵污水处理厂人员向东宝应急救援大队报警求救。

7时45分左右，东宝城投董事长刘红莉向东宝区政府报告事故。

8时10分左右，子陵铺镇政府向东宝区政府电话报告事故。

8时20分左右，东宝区住建局向东宝区政府报告事故。

11时55分左右，东宝区应急局向市应急局书面报告事故。

12时05分左右，市应急局向省应急厅报告事故。

（三）应急救援情况

7时20分左右，子陵派出所出警赶到现场，设置警戒，维护秩序，疏导围观人员。

7时32分左右，荆门市第一人民医院“120”救护车赶赴现场参加救护。

7时40分左右，东宝区综合应急救援大队接警出动救援车辆3台，出动人员15人，赶往事故现场进行救援。

7时45分左右，金虾路消防中队接警出动2辆消防车，12名消防员赶往事故发生现场。

8时15分左右，荆门市政府刘克雄副市长，率领市应急局、市住建局部门主要负责人及相关责任人赶赴事故现场组织指挥救援。

8时36分左右，长坂坡消防特勤站出动3辆特勤车，21名特勤人员赶到现场待命。

8时58分左右，金虾路消防中队对截污干管提升泵井的气体进行检测后，佩戴防护设备下井施救（当时井口氧气含量18.7%VOL，硫化氢100PPM，根据《 工业企业设计卫生标准（GBZ1-2010）》规定，施工作业时空气含氧量为：18～21%，含有有害物质的最高容许浓度为 6.6PPM）。

9时05分左右，第一名被困人员被救出。

9时11分左右，第二名被困人员被救出。

9时16分左右，第三名被困人员被救出。

3名被困人员全部送往荆门市第一人民医院南院抢救，经救治无效死亡。

（四）善后处置情况

市、区两级党委政府领导和有关部门赶赴现场进行处置，成立善后处置专班，下设善后、维稳、舆情处置等3个工作小组，明确工作职责，共同做好善后处置工作。8月22日，相关赔付、善后工作全部完成，3名死者遗体全部火化，死者亲属情绪稳定。

（五）应急救援处置评估

经过2小时多方力量救援，至8月18日9时20分，救援工作结束。整个救援过程各级领导高度重视、指挥有力，处置突发事件迅速、及时、得当，社会舆情稳定，未发生群体性事件，未对环境造成损害，未发生次生事故。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

（一）伤亡情况：本次事故导致3人死亡。

死者张红军，男，1968年10月28日出生，户籍地址：湖北省荆门市沙洋县曾集镇六冢村，身份证号码：420803196810285916，东振水务临时雇用工。

死者范士云，男，1962年6月8日出生，户籍地址：湖北省荆门市沙洋县官垱镇小庙村七组19号，身份证号：420800196206084510，东振水务临时雇用工。

死者王明云，男，1964年10月16日出生，户籍地址：湖北省荆门市沙洋县五里铺镇草场村4组1号，身份证号码：420800196410162715，东振水务临时雇用工。

（二）直接经济损失：334.03万元。

1.死者善后赔偿：329.95万元

2.伤者医疗费用：1.21万元

3.死者家属接待费：2.87万元

四、事故原因与性质认定

（一）直接原因

范士云安全意识淡薄，在对截污管网检查维修井进行清淤作业时，未执行有限空间作业规定，未佩戴安全防护用品，违章冒险进入有限空间作业，吸入高浓度硫化氢气体，导致中毒窒息，张红军、王明云在未做好安全防护的情况下盲目施救，导致伤亡扩大。

（二）管理原因

1.东振水务

（1）未落实安全生产主体责任。未建立健全全员安全生产责任制；未建立安全生产管理制度和操作规程；未建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未建立事故隐患排查治理制度及台账；公司主要负责人及安全管理部门未履行安全生产管理职责，及时消除事故隐患。

（2）未开展安全生产教育培训。未制定公司的安全生产教育培训制度；未对公司员工进行三级安全教育培训，无安全生产教育培训台账；未开展有限空间作业专项安全教育培训，未对进入有限空间作业人员进行安全技术交底，仅在现场作业时口头向作业人员交代“注意安全”，以致作业人员安全意识薄弱，缺乏危险辨识、应急处置和避险避灾技能。

（3）未落实有限空间作业安全管理规定。未对有限空间作业场所进行风险辨识，未建立有限空间管理台账；未建立有限空间作业安全管理制度，未建立有限空间作业审批制度，未制定有限空间作业操作规程；作业现场安全管理缺失，未制定有限空间作业方案，未安排专门监护人员进行现场监护，未确认有限空间作业现场安全条件，未督促施工作业人员按照规定佩戴使用劳动防护用品。

（4）未组织开展事故应急演练。未制定生产安全事故应急救援预案，未针对有限空间作业编制专项应急预案，未开展有限空间作业专项应急演练，导致施救人员缺乏有限空间应急救援知识，在未做好安全防护的情况下盲目施救，导致伤亡扩大。

2.东宝城投

对安全生产工作重视不够，未执行每月召开一次安全生产会议的制度，在公司其他会议上仅有2次提到安全生产，公司班子会议未对安全生产工作进行专题研究部署。未健全安全生产规章制度；未建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，及时消除事故隐患；未组织开展安全生产教育培训；未督促东振水务落实安全生产主体责任，未督促东振水务主要负责人及安全管理人员履行安全生产管理职责，对东振水务监督管理、指导不力。

3.东宝区住房和城乡建设局

履行安全监管职责不到位，贯彻落实省、市关于加强有限空间作业安全管理文件精神不力，对行业领域有限空间作业底数摸排不彻底，未建立基础管理信息库；以考核代替