华润电力（锡林郭勒）有限公司“6·20”灼烫一般生产安全事故调查报告

2019年6月20日10时05分，华润电力（锡林郭勒）有限公司1#锅炉厂房东侧采暖换热站发生一起蒸汽灼烫事故，造成1人死亡，2人受伤。

事故发生后，旗委、政府高度重视，迅速成立了由政府旗长任组长的工作组赶赴事故现场，积极开展应急处置和善后处理工作，并责令事故企业停产整顿。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）等相关法律法规规定，旗政府依法成立了由旗长任组长，应急管理局、发改委、市场监督管理局、人社局、工会、公安局等有关部门人员及电力行业专家组成的“6.20”事故调查组，并邀请旗纪委监委、检察院参与事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、技术鉴定、查阅资料和综合分析，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故安全防范措施。

一、基本情况

（一）建设单位

华润电力（锡林郭勒）有限公司，2016年9月21日成立，企业类型为有限责任公司（中外合资企业）、中央所属企业，企业法定代表人赵后昌，注册资本206500万元，企业位于西乌珠穆沁旗吉仁高勒镇，统一社会信用代码：9112500MA0MYWLM3X,主要经营电力项目开发与建设，电力、热力生产及销售，能源节约和能源开发项目，电力技术改造、咨询，电力、热力相关的燃料、粉煤灰、石膏经营销售及综合开发利用。华润电力（锡林郭勒）有限公司设有专职安全生产管理部门（EHS部），共有4人，其中：部长1人、专职安全员2人、职业健康及环保管理员1人。

（二）总承包单位

中国电建集团河南工程有限公司（以下简称中建河南公司），1990年10月13日成立，企业类型为国有控股企业，企业法定代表人王海波，公司地址：郑州市中原区西站北街２号，注册资金22180万元，统一社会信用代码：9141000016995167XA，经营范围：电力工程、输变电工程、建筑工程、市政公用工程、机电工程、防水防腐保温工程、钢结构工程及环保工程的施工（凭有效资质证经营），承包与其实力、规模、业绩相适应的国外工程项目，对外派遣实施上述境外工程所需的劳务人员（凭有效资质证经营），承担所有电压等级电力设施的安装、维修、试验，钢材、电缆、阀门、建材、钢结构件的批发、零售，设备租赁，售电业务。安全生产许可证〔豫〕JZ安许证字【2005】010324-04，有效期至2020年5月18日。《建筑业企业资质证书》编号：D341038702，防水防腐保温工程专业承包壹级、钢结构工程专业承包贰级、环保工程专业承包贰级、水利水电工程施工总承包叁级。

（三）分包单位

江苏省苏中建筑安装工程有限公司（以下简称苏中工程公司），1992年10月28日成立，企业类型为有限责任公司（私营），企业法定代表人管静，公司地址扬州市江都区丁伙镇人民中路103号，注册资金1141.6万元，统一社会信用代码：91321012720560006A，经营范围：建筑机电安装工程专业承包（二级），建筑装修装饰工程专业承包（二级），市政公用工程，桥涵工程，土石方工程，能源电力安装，通风空调安装，电器仪表安装、调试，非标准件制作，金属结构制造，铁路维修服务，防腐保温，预制构件和建筑材料销售，非压力管道安装。安全生产许可证〔苏〕JZ安许证字【2005】00241-1，有效期至2020年03月16日。《建筑业企业资质证书》编号:D232012059。

（四）工程招投标情况

华润电力（锡林郭勒）有限公司于2018年6月28日与中建河南公司签订主机维护A标段合同，项目经理刘保忠，合同标号：CPWJF-GC（YY）-2018-010，维护范围：1#/2#机组锅炉房、汽机房、引风机房、循环水区域内设备及系统的全部机务、电控、暖通、卫生等工作，合同总额986.916万元。2018年9月，中建河南公司将其承包的维护工作分包给苏中工程公司，合同总额919.772万元，合同标号：JXGC-2018-029。

（五）项目立项及批准建设情况

华润电力（锡林郭勒）有限公司2×660MW超超临界机组项目，2015年6月内蒙古自治区发改委（内发改能源字〔2015〕721号）核准批复，2015年9月25日项目正式开工建设，工程概算投资61.95亿元，由华润电力投资有限公司与北京京能电力股份有限公司分别以70%和30%的股比投资组建。目前#1机组并网前相关试验完成，具备并网条件；#2机组化学清洗工作结束，吹管工作完成85%。

二、事故发生的经过、报告及应急救援处置情况

（一）事故发生经过

2018年10月份，华润电力（锡林郭勒）有限公司在冬季采暖巡查过程中，发现低压辅汽管道智能换热机组电动阀门有内漏现象，确定为换热机组内电动阀门损坏。

2019年6月18日，苏中工程公司汽机专工兼安全员罗双平经请示华润电力（锡林郭勒）有限公司工程部汽机专工孙海滨同意后，安排苏中工程公司汽机班长李文组织人员对换热机组内电动阀门进行维修。

8:30分，李文到集控室向当班值长苏俊申请关闭中压辅汽至低压辅汽供汽阀门，当班值长苏俊在没有接到工作票的情况下，安排生产准备部副值安锦涛在DCS系统上关闭中压辅汽至低压辅汽调节阀及前后电动阀，并挂“禁止操作”牌。

8:50分，李文在确认母管压力降至0MPa后,立即安排闫桂森与检修工闫树伟、林丕战、丁建飞在智能换热机组内加装临时堵板。闫树伟在附近仓库取了一块彩钢板（厚度0.48mm），闫桂森随即组织3人相互配合制作临时堵板。堵板制作完成后，闫桂森负责安装，堵板安装完毕后，闫桂森将完成此情况向李文告知。

10：35分左右，李文会同孙海滨共同到集控室要求当班值长苏俊开启中压辅汽至低压辅汽调节阀及前后电动阀进行堵板漏汽试验。

10:42分，当班值长苏俊安排生产准备部集控主值王立强在DCS系统开启中压辅汽至低压辅汽调节阀及前后电动阀进行堵板漏气实验，实验时管道压力为0.2MPa。在漏气试验过程中，王立强安排巡检员王震到现场核查，并向苏俊报告堵板不漏气。

12:16分，当班值长苏俊安排安锦涛办理解闭锁操作申请单，解除隔离锁G0802。

6月19日14：00许，汽机班长李文安排闫树伟、闫桂森、林丕战、丁建飞开始拆除低辅供换热器电动门执行机构及阀芯。 期间，因2号锅炉需要进行酸洗（具体方案已经通过华润电力（锡林郭勒）有限公司审核），中建河南公司项目经理刘保忠电话要求华润电力（锡林郭勒）有限公司生产准备部当班值长刘坤对2号炉管道进行酸洗通气，刘坤就安排人员给管道通气，当天管道压力持续0.38MPa。

6月20日8时30分左右，李文安排闫树伟、闫桂森、林丕战、丁建飞4人继续进行检修工作时，因2# 机小机冲转，启动锅炉开始升压。10:04:低压辅汽联箱蒸汽压力升至 0.54MPa，温度 207℃时（管道设计压力0.62MPa，温度298℃，运行压力0.58MPa,温度285℃），低辅供换热器电动门前所加临时堵板突然爆裂，大量蒸汽从解体后的电动门阀座喷出，致使正在进行电动阀芯回装作业的闫树伟、闫桂森、林丕战灼烫受伤。

（二）事故报告经过及应急救援处置

6月20日10时05分，华润电力（锡林郭勒）有限公司生产准备部值长刘坤接到正在执行巡检任务的集控主值李磊磊报告，智能换热机房发生爆炸并伴随白色蒸汽大量冒出，刘坤立即向启动锅炉值班员张清波下令2号启动炉压火，关闭启动炉蒸汽电动门，打开生火对空排气门，并将发生事故情况先后向总经理武伟、副总经理张长围、副总经理周合生进行了报告。

10时16分，华润电力（锡林郭勒）有限公司工程部专职安全员边晓宇正在厂区巡检，发现智能换热机组发生事故有人员受伤，立即拨打120急救电话。

10时20分，华润电力（锡林郭勒）有限公司副总经理张长围接到生产准备部值长刘坤电话报告后，要求刘坤上报副总经理周合生。

10时30分左右，副总经理周合生在接到生产准备部值长刘坤及工程部部长杨军、助理部长刘祥博对事故的报告后，通知EHS部部长王传启启动应急预案，组织人员到现场开展救援工作，同时通知车队队长王昭文安排车辆将受伤人员送医院救治。

10时43分，总经理武伟通知副总经理周合生和EHS部部长王传启，要求积极开展事故救援，保护现场，并及时向当地政府报告。

11时左右，车队队长王昭文安排2辆车将闫树伟、闫桂森、林丕战分别送往锡盟盟医院和锡林郭勒盟国际蒙医医院。

11时20分，EHS部部长王传启组织对事发现场隔离后，到副总经理周合生办公室汇报：“受伤人员已送往锡林浩特市医院救治，事发现场已隔离”。副总经理周合生将情况向公司总经理武伟做了汇报。

11时25分，总经理武伟再次询问EHS部部长王传启向当地政府部门汇报了没有，王传启说还没有，武伟命令王传启将事故情况向西乌旗政府和华润电力北方大区上报。当时王传启正在副总经理周合生办公室，周合生要求王传启将情况了解清楚后再上报。

11时30分，王传启和副总经理周合生召集生产准备部部长毛剑、值长苏俊了解事故发生前的运行工况和工作票执行情况。

11时40分，王传启和副总经理周合生召集工程部部长杨军、汽机专工孙海滨了解事故发生前的工作任务布置情况及检修作业过程。

11时50分，王传启编写生产安全事故快报报华润电力北方大区EHS部。

12时01分，王传启将企业发生事故情况，电话报告西乌旗发展和改革委员会主任王永利。

12时05分，王永利将事故情况上报旗委书记、旗长、经信局、应急管理局，并按照旗长指示，组织人员立即赶赴现场了解事故和救援情况,要求华润电力（锡林郭勒）有限公司对事故现场进行封锁保护。

13时15分，西乌旗应急管理局将事故上报至锡林郭勒盟应急管理局。

12时14分，闫树伟被送达盟医院后经心电图检查，确认闫树伟已经死亡。

12时30分左右，闫桂森、林丕战被送达锡林郭勒盟国际蒙医医院进行救治。

事故善后工作于6月25日处理完毕。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）人员伤亡情况

一人死亡，两人轻伤

（二）直接经济损失

按照企业职工伤亡事故经济损失统计标准，经统计计算，事故造成直接经济损失叁佰叁拾捌万柒仟元人民币（338.7万元）。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

选用0.48毫米厚的彩钢板制作临时堵板，没有按照中华人民共和国电力行业标准《火力发电厂汽水管道设计规范》（DL/T 5054­-2016）计算确定堵板的厚度，导致堵板不能承受2#机小机冲转时管道内的压力0.54MPa，温度 207℃（管道设计压力0.62MPa，温度298℃，运行压力0.58MPa,温度285℃），发生突然爆裂。

（二）间接原因

1.苏中工程公司。

未建立安全生产管理组织机构，未制定相关安全管理制度，未建立健全生产安全责任制，未制定应急预案和现场处置方案；对从业人员“三级”安全培训教育不到位,维修作业人员安全意识淡薄，缺少对本岗位安全隐患识别及防范能力，违章作业；安排无相应资质的人员负责检维修施工作业；在没有取得施工方案和施工作业票的情况下违章指挥，盲目作业；对维修作业现场安全监管和审查验收缺失。

2.中建河南公司。

对苏中工程公司的日常安全监管不到位，对相关人员、资质审查把关不严，安全生产以包代管；对从业人员安全教育培训流于形式；没有按要求组织制定换热机组电动阀维修方案并报华润电力（锡林郭勒）有限公司审查审批；没有按要求办理工作票；对维修作业监督管理缺失，致使违章指挥、违章作业发生。

3.华润电力（锡林郭勒）有限公司。

对外包施工单位日常监督检查和检维修作业监督管理缺失；执行落实本公司安全生产管理规章制度特别是检维修作业审批制度不到位；环节部门负责人和相关技术、管理人员安全责任意识淡薄，工作疏忽大意，履职尽责不到位；履行《安全设施设计》中关于检维修作业安全防范措施的有关要求，特别是对高温、高压汽、水等危险有害因素辨识防控不到位；对同一区域内多个外包单位同时作业的问题没有引起足够的重视、疏于日常监管；没有对各承包单位的安全生产工作实行统一监管和调度指挥，存在管理脱节和各种作业交叉进行、无序混乱的问题。

（三）事故性质

经事故调查组调查认定，华润电力有限公司“6.20”灼烫事故属于一般生产安全责任事故，且存在迟报行为。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）分包单位

1.闫树伟，苏中工程公司项目检修工。未经“三级”教育上岗作业，安全意识淡薄，违章作业导致事故发生，对事故的发生负有直接责任，鉴于在事故中死亡，不予追究责任。

2.闫桂森，苏中工程公司项目维修小组组长。未经“三级”教育上岗作业，安全意识淡薄，在没有看到技术交底和作业票的情况下违章组织制作加装临时堵板作业，对事故发生负有主要责任，鉴于在事故中受伤，建议对其加强安全教育培训，确保其掌握相应的岗位从业安全知识和应急避险常识，同时企业依据内部有关规定给予处理。

3.林丕战，苏中工程公司项目检修工。未经“三级”教育上岗作业，安全意识淡薄，违章作业对事故的发生负有责任，鉴于在事故中受伤，建议对其加强安全教育培训，确保其掌握相应的岗位从业安全知识和应急避险常识。

4.罗双平，苏中工程公司汽机专工兼安全员。没有监督检修人员严格执行有关规章制度和作业规程，没有及时纠正和制止违章指挥和违章作业行为；履行对从业人员的安全