广东粤海怡桂花园“6·12”一般生产安全事故调查报告

2023-03-10

2022年8月17日，中山市应急管理局受理（中应急举报投诉[2022]697号）关于中山市翠亨新区五桂路西侧的中山粤海马鞍岛项目施工工程相关安全生产举报投诉，获悉2022年6月12日下午5时40分左右，中山翠亨新区粤海怡桂花园项目发生一起工人受伤事件。市应急管理局要求翠亨新区应急管理局办理该投诉事项。2022年8月26日至9月1日，翠亨新区应急管理局就中应急举报投诉[2022]697号投诉事项进行核查。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》及国家有关法律法规的规定，2022年9月1日，翠亨新区管委会成立了由新区城市建设和管理局、应急管理局、公安分局、南朗街道综治办、人社分局、工会等部门成员组成广东粤海怡桂花园项目“6·12”一般生产安全事故调查组，开展事故调查工作。

事故调查组通过调查取证，查清了事故发生的经过、原因和性质，提出了对事故单位及有关责任人员的处理建议和整改措施，现将事故有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）建设项目基本情况

工程名称：怡桂花园一期（建筑施工许可证号442000202104231201）

工程地址：中山市南朗镇（翠亨新区起步区）西二围

（二）建设项目相关责任单位和个人

建设单位：中山粤海置地有限公司，公司成立于2021年1月13日，注册地位于中山市翠亨新区香山大道34号创新中心厂房C栋4楼409室-14卡（住所申报），法定代表人为劳杰，经营范围包括许可项目：房地产开发经营。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：土地使用权租赁；房地产经纪；物业管理；房地产咨询；住房租赁；非居住房地产租赁；房地产评估；五金产品零售；物联网技术研发；企业管理咨询；五金产品制造。

施工单位：中国建筑第五工程局有限公司，该公司成立于1981年4月8日，注册地位于长沙市雨花区中意一路158号，法定代表人为田卫国，经营范围包括承接建筑工程、公路、铁路、市政公用、港口与航道、水利水电、机电安装各类别工程的施工总承包、工程总承包和项目管理业务；承担房屋建筑、机电安装、钢结构、道路桥梁、隧道、地基基础、起重设备安装、建筑装修装饰、环保工程、城市轨道交通工程、市政公用工程、高等级公路路基、公路路面的施工；建筑行业（建筑工程）、市政行业、公路行业工程设计；工程造价咨询业务；工程管理服务；规划设计管理；建设工程勘察；园林绿化工程施工；爆破作业；提供建设工程相关的技术服务。

监理单位：广东重工建设监理有限公司，该公司成立于1998年3月23日，注册地位于广东省广州市黄埔区揽月路101号A座7层，法定代表人为史俊沛，经营范围包括工程监理服务;工程项目管理服务;工程技术咨询服务;工程建设项目招标代理服务;政府采购代理（业务代理范围以政府采购代理机构资格证书所载明为准）;政府采购咨询服务;工程造价咨询服务;建筑工程、土木工程技术咨询服务;环保技术咨询、交流服务;节能技术咨询、交流服务;招、投标咨询服务;投资咨询服务;计量技术咨询服务;信息技术咨询服务;城市地铁隧道工程服务;城市轨道桥梁工程服务;城市轨道交通设施工程服务。

分包单位：湖南思卿装饰工程有限公司，成立于2017年9月21日，注册地位于湖南省长沙市天心区芙蓉中路三段380号汇金苑9栋2401房，法定代表人为陈北洋，经营范围包括住宅装饰和装修；建筑装饰工程设计；建筑装修装饰工程专业承包；建筑幕墙工程专业承包；古建筑工程服务；建筑防水、防腐保温工程、金属门窗工程的施工；消防设施工程专业承包；建筑劳务分包；建筑工程材料的安装服务；建筑工程材料的技术服务；金属门窗制造（限分支机构）；铝合金型材生产（限分支机构）；铝合金型材加工（限分支机构）；铝合金制品生产（限分支机构）；铝合金制品加工（限分支机构）；防火门制造（限分支机构）；防火窗制造（限分支机构）；防火卷帘门的制造（限分支机构）、销售；木门窗制造（限分支机构）；保温门窗的制造（限分支机构）；保温门窗、防火窗、建筑装饰材料、建筑工程材料、铝合金制品、铝合金型材、铝合金模板、钢结构、水性涂料、建筑材料、防火门、门、门窗、窗销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

（三）施工发承包关系

中山粤海置地有限公司和中国建筑第五工程局有限公司签订《中山粤海马鞍岛项目施工总承包工程合同》（合同编号：ZSYHZD-2021-JSGC-TJ-001），将中山马鞍岛项目发包给中国建筑第五工程局有限公司。2021年9月16日，中国建筑第五工程局有限公司与湖南思卿装饰工程有限公司签订《中国建筑第五工程局有限公司中山马鞍岛项目施工总承包工程铝合金门窗及栏杆分包合同》（合同编号：210021D00264DG），将总承包的中山马鞍岛项目铝合金门窗及栏杆工程分包给湖南思卿装饰工程有限公司。

（四）伤者达力某的身份信息

伤者达力某（公民身份号码：******************）；身份证住址：湖南省新宁县安山乡*******，2022年5月5日，达力某与湖南思卿装饰工程有限公司签订《建筑工人劳动合同》（编号：20220505），达力某被安排在怡桂花园项目工程铝合金门窗班组从事铝合金门窗工程施工工作。

二、事故严重程度分类

根据2022年6月14日中山市人民医院南朗分院出具的达力某出院记录，疾病诊断为：双跟骨骨折。2022年6月14日，达力某转至中山源田骨科医院进行住院手术治疗，6月18日，达力某进行双跟骨粉碎性骨折切开复位可吸收棒内固定术的手术治疗，10月12日，达力某从中山源田骨科医院出院，住院天数120天，住院费用为72791.7元。2022年6月12日至6月14日，达力某在中山市人民医院南朗分院住院期间费用共计5275.1元。根据达力某与思卿公司于10月12日达成的协议，预支30000元应付工伤款。本次事故合计造成经济损失约108066.8元。

依据《事故伤害损失工作日标准》（GB/T15499-1995）表3第4.2.2.44“跟骨骨折波及距跟关节”对应255个损失工作日，按照《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-86）伤害程度分类，重伤指损失工作日为105工作日以上（含105个工作日）、6000个工作日以下的失能伤害，故该事故为一起重伤事故。

三、事故发生经过

2022年6月12日下午5时40分左右，伤者达力某从怡桂花园项目一期工程11栋的19楼下班走到11栋首层时，未走专门的安全通道，而是抄近路从11栋首层某房间窗口（窗口下方距离地面高度约1.6米）跨过施工单位设置的防护栏（在房间窗口下方处距离地面高度约1米）钻到首层隔壁的房间窗口，达力某跨越防护栏过程中（约1米高）不慎摔倒导致双脚受伤。2022年6月12日当天晚上，达力某被送至中山市人民医院南朗分院治疗，经诊断为双侧跟骨骨折。2022年6月14日，达力某转至中山源田骨科医院进行住院手术治疗，6月18日，达力某进行双跟骨粉碎性骨折切开复位可吸收棒内固定术的手术治疗，10月12日，达力某从中山源田骨科医院出院。

2022年9月30日，经中山市人力资源和社会保障局认定，达力某受到的伤害属于工伤认定范围（详见认定工伤决定书编号：[2022]30671号）。

四、事故现场勘察情况

2022年9月13日，翠亨新区城市建设和管理局和应急管理局到怡桂花园项目一期工程进行现场勘查，经走访现场发现，11栋首层涉事房间窗口已安装防护门，首层房间有专门的楼梯通道，首层部分临边防护网或栏杆无安全警示标识牌，并对涉事窗口进行现场测量，其中测量的房间窗口距离地下室顶楼的地面高度约为1.6米。

五、事故调查情况

（1）根据伤者达力某的《事故自述》和班组长杨良某的《证词证明》，达力某本人于2022年6月12日17时20分，在中山粤海马鞍岛（怡桂花园项目）11#首层下班过程中从约1米高处攀爬下楼不慎摔伤。

（2）根据中山翠亨新区城市建设和管理局出具的《关于怡桂花园一期项目人员受伤事件报告的函》，达力某摔伤的原因是下班后，未走专门的安全通道，违反了现场规定，抄近路从一楼某房间（约1.6米高）跨过栏杆（约1米高）跨到另一个房间。

（3）根据调查询问情况，达力某的主要工作是在11号楼的二层至三十三层从事铝合金门窗框架安装工程，受伤当天达力某是在11号楼的十九层工作，下班途中从十九层走到一楼时，为了抄近路，攀爬首层房间窗户（高度约1.6米）安装的防护栏（高度约1米）到另一个房间，攀爬过程中不慎摔伤。

六、事故原因分析

（一）直接原因

伤者达力某安全意识淡薄，下班后未走专门的安全通道，而是违反了现场规定，抄近路从一楼某房间窗口（窗口下方距离地面高度约为1.6米）跨过施工单位设置的防护栏杆（在房间窗口下方处距离地面高度约1米）钻到另一个房间，达力某在跨越防护栏杆的过程中，不慎掉落地下室首层地面，致双脚后跟骨折。

（二）企业未落实主体责任

（1）施工单位中国建筑第五工程局有限公司未落实好安全生产事故隐患排查工作，未在危险因素较大场所设置警示标识，安全管理措施落实不到位，现场安全隐患排查制度落实不严；未教育和督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，未关注从业人员的行为习惯；安全管理人员巡查不到位、不及时，未能及时发现并消除事故隐患。

（2）施工单位中国建筑第五工程局有限公司怡桂花园项目部主要负责人雷光某对事故发生的11栋首层事故隐患排查不到位，未能及时发现并消除事故隐患。

（3）分包单位湖南思卿装饰工程有限公司未教育和督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，未关注从业人员的行为习惯；安全管理人员巡查不到位、不及时,未能及时发现并消除事故隐患。

（4）分包单位湖南思卿装饰工程有限公司常务副总屈国某未教育和督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，未关注从业人员的行为习惯；安全管理人员巡查不到位、不及时,未能及时发现并消除事故隐患。

（5）广东重工建设监理有限公司作为监理单位旁站、巡查未到位，未及时发现并消除隐患。

七、事故发生后责任单位处理情况

（一）根据施工单位提供有关资料，事故发生后，施工单位及分包单位妥善救治工人，施工单位对现场安全隐患进行排查整改、组织各单位工人重新进行安全教育