广东嘉美好生态科技有限公司“11·28”一般触电事故调查报告

2023-03-09  

2022年11月28日21时19分左右，广东嘉美好生态科技有限公司发生一起触电事故，事故造成1人死亡，直接经济损失约人民币121万元。事故发生后，区领导高度重视，要求各部门迅速处置，全力抢救伤员，查明事故原因，积极做好善后工作，维护社会稳定。区公安、安监等部门迅速赶赴现场，妥善处置事件。

根据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的要求，11月30日区管委会成立肇庆高新区“11·28”触电事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组成员单位由区安全监管局、区公安分局、区总工会等部门组成，并邀请区纪工委（市监委派出肇庆高新区监察专员办）、区检察室人员参加事故调查。根据调查需要，聘请了2名电气专业专家组成专家组提供技术支撑服务。事故调查组按照事故调查处理“四不放过”原则，进行了深入、细致的调查，形成事故调查报告。报告如下：

一、事故相关单位情况

（一）事故企业情况

 1.基本情况。广东嘉美好生态科技有限公司（下称“嘉美好公司”）成立于2009年07月10日，经肇庆高新技术产业开发区市场监督管理局核准发放《营业执照》，统一社会信用代码：914412006905372931。该公司位于肇庆高新区沙沥工业园文德一街2号，法定代表人：方谋高，公司类型为有限责任公司（自然人投资或控股），注册资本为人民币壹仟万元。经营范围为：农业技术的研发：生产、销售：化肥、复混肥料、复合肥料、掺混肥料、复合微生物肥料、有机-无机复混肥料、有机肥料、生物有机肥料、农用微生物菌剂、水溶肥料、控释肥料、缓释肥料、海藻有机水溶肥料、微生物肥料、单一元素肥料、中量元素肥料、微量元素肥料、中微量元素肥料、土壤调理剂、尿素、硫酸钾、磷酸一铵、氯化钾、磷酸二氢钾；农业信息咨询。（依法需经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

2.安全生产主体责任落实情况。嘉美好公司建立了安全生产管理架构及安全生产责任制，任命了主要负责人、安全管理人员。公司主要负责人方佳煜，负责公司全面工作。公司设有生产、储运、机修、叉车、特种肥料等班组。厂长李振球，负责公司的生产、化验、仓储等工作。副厂长谢先浩，负责生产计划的安排、工艺及质量管理、员工现场操作的监督。安环部主任杨光强，负责公司安全生产管理工作（包括公司的应急预案、日常安全检查、隐患整改、安全培训等）。

嘉美好公司制定了《用电安全管理规定》和《危险作业安全管理制度》，其中包括了《临时供电线路用电作业安全要求》。公司电工匡太平持有特种作业操作证，证号：T4323011963*******1，作业类别：电工作业，操作项目：低压电工作业，有限期限：2021-08-16至2027-08-15。事发当天，嘉美好公司虽然办理了《吨桶植物油加热管作业申请表》、《吨桶化油加热管作业方案》、《临时用电安全作业证》，并对生产班长易云阳、电工匡太平做了安全技术交底，但公司未提供对事发场所、漏电保护开关进行事故隐患排查治理的记录。经查，安全管理存在如下问题：风险辨识和隐患排查治理工作不到位；加热管作业安全操作规程不细致，如未按电热管使用说明书要求，明确“加热管严禁暴露在空气中通电”的规定；临时用电作业场所未设置安全防护设施及安全警示标志，现场安全管理流于形式；安全生产教育和培训不到位，工人安全意识淡薄，未掌握安全操作技能。

（二）现场勘察情况

经调查人员现场勘验：事故发生地点位于嘉美好公司东侧消防通道旁的植物油吨装桶加热装置处。事故发生位置的主要设备情况如下：植物油吨装塑料桶及金属铁架，金属铁架为正方体，边长为1.23米。塑料桶内装有植物油（主要组份棕榈油、化肥抗结块助剂）。吨装塑料桶上放置有化油桶加热管，加热管长度为1.1米，加热管由绝缘手柄、连接杆（直径20毫米，长度710毫米）、电加热丝（管径10毫米、长度310毫米）、电加热导线（长度1340毫米）组成；加热管电源接自生产车间二楼的漏电保护开关；漏电保护开关盖板已损坏。化油桶加热管通过一根铁线固定，铁线（直径2毫米，长度约700毫米）一端套在加热管连接杆上，另一端搭接在塑料桶铁架上。连接杆为不锈钢材质，中间段有一烧穿的孔洞，孔口呈圆形，直径约4毫米。植物油吨装塑料桶紧靠生产车间堆放，生产车间地面台阶高度为0.7米。漏电保护开关情况：规格：NXBLE-32 ，铭牌显示，动作电流I△n= 0.03A。

嘉美好公司工艺流程：将尿素、磷酸一铵、氯化钾、硫酸钾等原材料经计量，由斗提机送至塔上熔融槽及混合槽。 尿素经蒸汽间接加热后变为流体状，液体状尿素混合其他原材料，从造粒塔塔顶喷落，塔内自然冷却，形成颗粒，依靠重力下沉至塔底，经一级冷却、筛分，二级冷却、筛分，再冷却，颗粒达到常温后进行扑粉喷油（采用化肥抗结块助剂植物油及滑石粉喷涂包裹成膜，防止肥料结块形成松散颗粒），最后进入包装系统进行灌包包装；事故发生在扑粉喷油工段。  

二、事故发生经过、应急救援、善后处理情况

（一）事故发生经过

2022年11月28日21时19分左右，嘉美好公司生产班长易云阳正在使用电加热管对凝固的吨桶植物油进行加热溶解。因加热管长度小于吨桶高度，植物油融化后，加热管会下沉。为防止电加热管下沉落入吨桶，易云阳使用铁丝一端绑住加热管管体，另一端挂在植物油吨桶金属铁架上。叉车工饶琳扔完垃圾后，途径正在加热的吨桶化油作业现场，为方便攀越0.7米左右的台阶，他用左手扶住植物油吨桶金属外（铁）架借力，一脚踏上台阶。攀越过程中，易云阳听到他“啊”的一声，然后倒在地上。

（二）事故应急救援情况及应急处置评估

21时20分左右，易云阳马上跑过去打算拉起饶琳，发现植物油吨桶金属铁架带电后用力挣脱并喊叫工人唐飞雪断开电加热管电源。唐飞雪闻讯立即跑到二楼配电箱位置，发现配电箱盖子卡住打不开，情急之下使用扳手将盖子打破后强行关闭电源。切断电源后，唐飞雪对伤者饶琳进行胸外挤压抢救。副厂长谢先浩闻讯赶到现场，21时22分左右，谢先浩拨打120呼救。同时，谢先浩向总经理方佳煜报告事故情况。21时35分，粤大中医院救护车到达事故现场开始抢救并将情况通报110，直至22时30分。为继续抢救伤者，22时35分左右，总经理方佳煜将伤者饶琳送往四会万隆医院抢救。23时56分，医生宣布伤者经抢救无效死亡。

22时45分左右，区安全监管局接到事故报告。接报后，公安、安监等部门人员先后到达事故现场，展开事故应急处置和调查工作。一是由区公安、安监等部门派出工作人员，做好事故现场保护及勘验工作；二是要求事故发生单位积极配合事故调查工作，全力做好死者善后及家属安抚工作，并密切注意员工动态，严防出现不稳定因素。三是由区安全监管局对事故单位相关人员进行调查询问；四是由区安全监管局将事故情况按规定上报区总值班室及市应急管理局。

应急处置评估意见：事发后，现场人员立即采取措施切断电源并现场施救，能及时报120，向上级和相关部门报告事故情况。经评估，事故救援响应迅速，救援行动开展有序，现场处置得当，救援过程未发生次生衍生事故。

（三）事故善后处理情况

经协商，12月16日，嘉美好公司就肇庆高新区“11·28”一般触电事故（以下简称“11·28”事故）中饶琳死亡补偿问题，与死者家属达成一致意见，签订补偿协议并完成工伤认定。目前，事故善后处理工作完成。

三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失情况

“11·28”事故造成1人死亡，直接经济损失约人民币121万元。死者饶琳，男，27岁，四川省蓬安县人。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）事故原因

区公安分局经调查询问及现场勘验分析，排除他杀刑事案件。

1.直接原因。调查组综合现场勘验、监控视频、询问笔录和专家组技术分析，事故直接原因如下：一是电加热管设备有缺陷，电加热管电源线无固定措施，铜线易脱落。电加热管作业中，植物油融化后，液位下降，但电加热管被铁丝挂在吨桶外架，未能随植物油液位同步下沉，部分管体裸露干烧致使局部过热，电热管内部电线被烧熔后脱落，烧熔的电线击穿管体内壁，导致漏电，电流通过捆绑在管体的铁丝流到植物油吨桶金属铁架，致使吨桶外架带电；二是电气设备未有效接地。电加热