浙江万厦建设有限公司“6·5”高处坠落事故调查报告

2021年6月5日14时20分许，浙江万厦建设有限公司位于衢州高新技术产业园区念化路8号的建设施工现场发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约152万元。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第310号）和《衢州市人民政府办公室关于贯彻实施<生产安全事故报告和调查处理条例>有关事项的通知》（衢政办发〔2015〕32号）的规定，6月5日衢州市应急管理局牵头组织成立了由市应急局、市公安局、市总工会、市人社局、市住建局、衢州智造新城管委会等部门相关人员组成的浙江万厦建设有限公司“6·5”高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请检察院派员参加。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、调阅资料、人员问询等，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故的性质和责任，对责任者提出处罚建议，并针对事故暴露出的问题，总结分析了事故主要教训，提出防范整改意见。

事故调查组认定，浙江万厦建设有限公司“6·5”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

一、事故有关情况

（一）事故发生经过和救援情况。

1.事故发生经过。2021年6月5日12时30分许，浙江万厦建设有限公司粉墙工周向忠、谢四良在浙江凯圣氟化学有限公司3.0万吨/年PPT电子级氢氟酸扩能技改项目建设施工现场三楼西侧粉墙。按照分工，谢四良负责楼层内高处墙面，周向忠负责低处墙面。14时20分许，周向忠去三楼西南侧粉刷底层墙面，谢四良在三楼南侧脚手架上粉刷高处墙面。突然，谢四良听到“嘭”一声，回头发现周向忠不见了。谢四良从脚手架上下来，发现周向忠从三楼西南侧贴墙孔洞坠落至二楼。此时，班组长詹增云正好上楼爬到二楼楼梯口。听见有人喊：“人掉下来了”，立马赶到二楼坠落现场，发现周向忠躺在二楼地面上，鼻子、嘴巴都有出血，头部有伤口，头上没有安全帽。班组长詹增云立即给浙江万厦建设有限公司施工现场负责人辛建平打电话报告人员坠落情况，随后拨打120急救电话。14时35分许，救护车抵达事故现场。随后周向忠被送往柯城区人民医院救治，经抢救无效后死亡。

2.事故应急救援处置情况。事故发生后，衢州市应急管理局立即派遣行政执法人员赶赴现场，查勘事故现场情况，并下达现场处理措施决定书，要求暂停浙江凯圣氟化学有限公司3.0万吨/年PPT电子级氢氟酸扩能技改项目施工，撤出现场作业人员并开展安全隐患排查工作。

（二）涉事项目基本情况。

建设单位：浙江凯圣氟化学有限公司（以下简称凯圣公司）。

施工单位：浙江万厦建设有限公司（以下简称万厦公司）。

监理单位：浙江南方工程咨询管理有限公司（以下简称南方公司）。

项目概况：项目名称为浙江凯圣氟化学有限公司3.0万吨/年PPT电子级氢氟酸扩能技改项目（以下简称氢氟酸扩能技改项目），建筑面积6732.3㎡，工程造价约1040万元，计划工期为120个日历天内。2020年8月31日，凯圣公司和南方公司签订氢氟酸扩能技改项目《建设工程监理合同》，将项目工程监理委托给南方公司。2020年12月9日，凯圣公司和万厦公司签订氢氟酸扩能技改项目《建筑工程施工合同》和安全生产管理协议。2020年12月31日，凯圣公司办理了氢氟酸扩能技改项目建筑工程施工许可证，按规定履行了建设单位的相关职责。

（三）事故现场情况。

事故现场位于凯圣公司氢氟酸扩能技改项目在建厂房，厂房位于凯圣公司东南侧，共6层，事故发生在厂房3楼西南侧。3楼西南侧地面有一孔洞，距离南侧墙面62.5cm，洞长140cm、宽79.5cm，孔洞防护栏杆为二层钢管架，呈长方形，三面用二层钢管进行防护，一侧无防护，靠在墙上。孔洞北侧约1米处有一顶安全帽，安全帽北侧有盖板一块，盖板长183cm、宽91.5cm。孔洞正下方（厂房2楼南侧，层高7米）搭建有三层脚手架，脚手架北侧地面有建筑垃圾一堆，垃圾堆北侧有血迹。3楼距离该孔洞北侧6.75米处有另一孔洞，以五根钢管架呈“日”字行铺设在洞口。

（四）事故相关单位情况。

1.凯圣公司。该公司是一家危险化学品生产企业，成立于2003年6月6日。统一社会信用代码为91330800751164452D，法定代表人贺辉龙，注册资本壹亿伍仟万元整，地址为衢州市高新技术产业园区念化路8号。安全生产许可证编号：（ZJ）WH安许证字（2020）-H-0145，有效期从2020年9月20日至2023年9月19日，许可范围包括年产：氟化铵（电子级）5000吨等。

2.万厦公司。法定代表人何克胜，成立于2001年10月22日，统一社会信用代码：91330881147875573J（1/6），注册地：衢州市江山市环城西路190号。经营范围：房屋建筑工程施工总承包；水泥制品；机具材料租赁；建筑装修装饰工程、地基与基础工程、市政工程、起重设备安装工程（凭资质证书经营）。安全生产许可证号为（浙）ZJ安许证字（2005）080033；有效期从2020年1月14日至2023年1月13日。建筑业企业资质证书编号D133034323，资质类别及等级为建筑工程施工总承包壹级，有效期至2021年2月1日（依据中华人民共和国住房和城乡建设部办公厅建办市函〔2020〕334号关于建筑工程企业资质延续有关事项的通知确认万厦公司建筑业企业资质延期至2021年12月31日）。

3.南方公司。该公司是一家国有控股的工程咨询管理企业，成立于1995年12月25日，法定代表人刘金岩，统一社会信用代码为913308001477592064，注册资本陆佰万元整，营业期限从1995年12月25日至长期，单位地址为浙江省衢州市柯城区衢化街道文苑村31幢，经营范围包括许可项目：建设工程监理；单建式人防工程监理；工程造价咨询业务；测绘服务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）。一般项目：（略）。工程监理资质证书编号：E233007236，有效期从2021年4月8日至2024年4月12日，资质类别及等级：房屋建筑工程监理甲级、机电安装工程监理甲级、市政公用工程监理甲级、化工石油工程监理甲级、电力工程监理乙级。可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务。

二、事故直接原因

事故调查组通过深入调查和综合分析认定，事故直接原因是：万厦公司施工现场孔洞防护措施不到位，周向忠安全意识淡薄，在防护不到位的孔洞周边作业，导致发生坠落事故。

三、事故相关单位主要问题

万厦公司安全生产制度形同虚设，承建项目安全管理人员缺失，施工现场日常安全管理无保障，孔洞防护不符建筑施工规范要求且整改不及时、不到位，对事故的发生负有主要责任。南方公司作为监理单位，未将安全生产监理职责履行到位，对万厦公司施工现场安全管理人员缺失、孔洞防护不符建筑施工规范要求等问题，未及时有效地督促其完成整改，对事故的发生负有重要责任。

（一）万厦公司。

1.公司安全生产责任制未有效落实。违反了