绍兴山水回转窑水泥粉磨有限公司“6•12”高处坠落事故调查报告

2021年10月12日

2021年6月12日10时许，位于皋埠街道的绍兴山水回转窑水泥粉磨有限公司内发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）规定，经越城区人民政府的授权，6月15日，由区应急管理局牵头，会同区公安分局、区总工会、皋埠街道办事处等部门和单位组成事故调查组（调查组名单详见附件1），全面开展事故调查处理工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘察、调查取证、查阅资料、专家技术分析和实验论证，查明了事故经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故相关责任单位和责任人的处理意见、防范措施及整改建议。现将调查情况报告如下：

一、相关单位基本情况

1.绍兴山水回转窑水泥粉磨有限公司（以下简称“山水公司”）。成立于2003年07月15日，注册地址位于绍兴市越城区皋埠镇上蒋,类型为有限责任公司，法定代表人傅下放，统一社会信用代码：91330602753034256K，经营范围为回转窑水泥熟料粉磨加工、销售；混凝土加工、销售;熟料销售。

2.绍兴柯桥夏履唐马安钢结构安装服务部（以下简称“唐马安服务部”）。成立于2020年08月20日，注册地址位于浙江省绍兴市柯桥区夏履镇夏东村清坞164号（绍兴柯桥清锋花色丝有限公司内），类型为个体工商户，经营者唐马安，统一社会信用代码：92330621MA2JQ07Y22，经营范围为一般项目：钢结构制作、安装、销售、维修。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

二、人员伤亡及直接经济损失

（一）死者基本情况

刘传玉，男，56岁，安徽阜阳人，身份证号码：342101196601163817。

（二）直接经济损失

事故造成的善后处理、财产等直接经济损失约125万元。

三、事故经过及救援情况

因事发区域无视频监控，结合相关人员询问笔录及现场勘查情况，事故经过还原如下：

2021年6月12日上午8时许，唐马安跟刘传玉两人来到山水公司厂区内，开始进行当天的作业，主要工作是把前一天切割好的方形钢管从地面转移到正在制作的防尘罩的钢架上，以便后续进行焊接固定，当时的作业分工为唐马安从地面往上递送，刘传玉在活动脚手架架上接到钢管后再放置到钢架上。9时30分许，刘传玉跟唐马安说，觉得身体有点闷，唐马安让刘传玉觉得不舒服的话就下来休息。于是刘传玉解掉了挂在钢架上的安全绳，准备从活动脚手架上爬下去，在此过程中刘传玉突然一头栽了下去，直接掉到了地面上。唐马安见状马上跑过去扶起刘传玉，并拨打了120急救电话，又电话告知了山水公司的副总经理俞一波，俞一波接到电话后马上赶到了现场。过了10多分钟，120救护车就到了，唐马安和俞一波两人把刘传玉送上救护车，并跟着一起送去了绍兴市人民医院进行抢救，后刘传玉在医院经抢救无效死亡。越城区应急管理局接到事故报告后，局领导及相关人员立刻赶到事故现场，了解事故发生等相关情况，联合皋埠街道办事处勘查事故现场，开展前期调查。同时第一时间向区委办、区府办和市应急管理局报告。

四、事故勘查情况

（一）现场勘查情况

1.实地勘查