浏阳市圣宇烟花制造厂“10·8”火药爆炸事故调查报告

2021年10月8日15时04分左右，浏阳市小河乡皇碑村境内的浏阳市圣宇烟花制造厂（以下简称圣宇烟花厂）99号装药间发生一起火药爆炸事故，造成1人死亡，该栋工房及部分设施受损，直接经济损失136万元（事故罚款除外）。根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的相关规定，由市应急管理局牵头组织，会同市公安局、市场监管局、总工会、花检中心、小河乡人民政府组成浏阳市人民政府“10•8”火药爆炸事故调查组，并邀请市监委派员参加，由市应急管理局冯旻同志任组长。调查组聘请了专家组参与事故调查，通过现场勘查和调查取证，查明了事故发生经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了事故防范措施，对事故责任者提出了处理建议。现将事故调查情况报告如下：

一、事故概况

（一）事故发生时间：2021年10月8日15时04分左右

（二）事故发生单位：浏阳市圣宇烟花制造厂

（三）事故发生地点：99号装药间

（四）事故类别：火药爆炸事故

（五）伤亡情况：1人死亡（死者杨XX，男，58岁，住浏阳市沿溪镇，身份证号430xxxxxxxxxxx5975，特种作业人员，装药工）

（六）直接经济损失：136万元（事故罚款除外）

二、基本情况

（一）事故单位概况

圣宇烟花厂建于2010年，位于浏阳市小河乡皇碑村境内，法定代表人王辉兆。该厂现有建筑物153栋，其中1.1级工房99栋，1.3级工房28栋，其它办公生活、无药等辅助性工房26栋；从业人员130人，年产值2500万元，生产组合烟花、爆竹产品。

（二）持证情况

1．2020年3月3日，经湖南省应急管理厅颁发《安全生产许可证》，编号：（湘）YH安许证字〔2020〕031093；主要负责人：王辉兆；注册地址：浏阳市小河乡皇碑村；经济类型：普通合伙企业；许可范围：烟花类、爆竹类：组合烟花类（B、C）级、爆竹类（C）级；有效期：2020年3月3日至2023年3月2日。

2．2020年3月20日，取得浏阳市市场监管局颁发的《营业执照》，统一社会信用代码：91430181092933050J；类型：普通合伙企业；执行事务合伙人：王辉兆；经营范围：烟花类、爆竹类：组合烟花类（B、C）级、爆竹类（C）级生产；合伙期限：2010年12月1日至2030年11月30日；主要经营场所：浏阳市小河乡皇碑村。

3．法定代表人王辉兆，2021年9月30日由湖南省应急管理厅颁发主要负责人安全生产知识和管理能力考核合格证，证号：430xxxxxxxxxxx5974，有效期至2024年9月29日；专职安全员汤XX，2019年5月5日取得应急管理部门颁发的安全生产管理人员资格证，证号：430xxxxxxxxxxx5530，有效期：2019年5月5日至2022年5月5日；专职安全员张X，2020年8月20日取得应急管理部门颁发的安全生产管理人员资格证，证号：430xxxxxxxxxxx5515，有效期：2020年8月20日至2023年8月19日；内筒装药线车间主任李XX，2020年7月28日取得应急管理部门颁发的安全生产管理人员资格证，证号：430xxxxxxxxxxx5543，有效期：2020年7月28日至2023年7月27日；特种作业人员装药工杨XX于2016年4月14日经烟花爆竹产品涉药作业安全教育合格，证号：430xxxxxxxxxxx5975，有效期2016年4月14日至2022年4月14日，期间在2019年4月14日通过复审考核合格。

（三）涉事相关物品检验情况

经事故调查组将该厂同批次的涉事原辅材料和物品送至国家烟花爆竹产品质量监督检验中心（湖南）检验，检验检测情况如下：

1．铝镁合金

所检项目铝含量实测结果为37.40%（标准为45±6%），活性实测结果为76.06%（标准为≥80%），不符合《烟花爆竹用铝镁合金》（GB/T20209—2006）标准规定的三级要求，结论为不合格。

2．铝银粉

所检项目活性实测结果为73.00%（标准为≥75%），不符合《烟花爆竹用铝粉》（GB/T20210—2006）标准规定的球磨铝粉合格品要求，结论为不合格。

3．高氯酸钾

所检项目实测结果高氯酸钾为98.86%，水分为0.02%，氯化物（以氯化钾计）为0.03%，氯酸盐（以氯酸钾计）为0.17%，符合《工业高氯酸钾》（HG/T3247—2017）标准规定的Ⅱ型合格品要求，但不符合《烟花爆竹用高氯酸钾》（GB/T35760—2017）规定含量标准（高氯酸钾为≥99.00%）和氯酸盐规定含量标准（氯酸钾为≤0.15%）的Ⅱ型合格品要求。

4．硫磺

所检项目实测结果符合《工业硫磺第1部分固体产品》（GB/T2449.1—2014）标准规定的合格品要求。

5．衣服、裤、鞋、围裙

所检项目实测结果符合《烟花爆竹防止静电通用导则》（AQ4115—2011）标准要求，结论为合格。

6．推模、罩模、橡胶垫、工作台塑料布

所检项目实测结果符合《烟花爆竹防止静电通用导则》（AQ4115—2011）标准要求，结论为合格。

7．袜子、内裤

袜子因破损无法检测，内裤所检项目电阻值为>4.0×1011Ω（标准为1.0×105～1011），不符合《烟花爆竹防止静电通用导则》（AQ4115—2011）标准要求，结论为不合格。

（四）公安部门法医鉴定结果

经浏阳市公安局物证鉴定室鉴定，死者杨XX全身衣物层次整齐，尸体可见颅骨、双上肢、胸部广泛骨折，多脏器损伤、局部组织缺失，其损伤具有损伤广泛、复杂多样、一般外力难以形成、外轻内重等特点，符合爆炸致死。其致死原因为颅脑损伤、双肺严重损伤、肝脏破裂出血联合作用死亡。

（五）企业原材料购买和使用情况

圣宇烟花厂制定了原材料购买、检验、储存和使用管理制度，根据制度规定，该厂原材料由其法定代表人王辉兆根据技术厂长曾XX提供的库存数量进行购买，由曾武林负责检验合格后，原材料保管员严XX确认数量签收入库存放，供应商再凭入库签收单据到财务结算。原材料领用时，由各车间主任电话联系保管员严XX，严XX负责打开原材料库发货，每次领用由各车间主任将具体品种和数量报给工厂工作人员刘XX负责登记台帐。

事发当日开包药是由高氯酸钾、铝镁合金、铝银粉、硫磺混合而成，属烟火药。其中高氯酸钾在事发前一直使用江西铜鼓高氯酸钾（价格10000元/吨），由于近段时间限电，江西铜鼓高氯酸钾缺货，事发当日13时20分，技术厂长曾XX安排更换藏青浏河牌高氯酸钾，该高氯酸钾系该厂于9月9日购买1吨（价格10000元/吨）、9月12日购买2吨（价格10100元/吨），购买时清楚该钾为工业用钾。事发前已使用2吨，用于做内筒雷药、亮珠裹药配方，此次用于开包药配方前，技术厂长曾XX用藏青牌高氯酸钾做过小样（0.1公斤）、小批量（5公斤）试验，未发现异常，便决定用于开包药的正式配方。

其中铝镁合金系2021年9月29日购买的，浏阳市有色金属粉末制造厂天马牌铝镁合金（价格15500元/吨），共购买3吨，至事发时，库存剩余0.175吨。铝银粉系2021年9月19日购买的河北省辛集市强鑫铝业有限公司生产的产品（价格19500元/吨），共购买90件（每件15公斤），计1.35吨，事发时库存4件。根据圣宇烟花厂原材料购买制度，购买原材料时应由技术厂长曾XX查验合格证，但此两批次原材料进厂时，曾XX仅查验了产品的外包装品名、生产厂家，发现包装袋没有变化，对存放于包装袋内的合格证未开袋查验，也未要求供货单位提供质检报告，其原因是属于固定厂家提供的固定原材料，所以只是在最初使用时（河北省辛集市强鑫铝业有限公司生产铝银粉已使用3年，浏阳市有色金属粉末制造厂天马牌铝镁合金已使用1年，西藏浏河化工发展有限公司藏青浏河牌高氯酸钾在2020年也少量用过）要求厂家提供过检测报告。

（六）企业安全管理情况

该厂成立了专门的安全生产管理领导小组，由法定代表人王辉兆担任领导小组组长，安全厂长张XX负责日常安全管理工作，并担任领导小组副组长，专职安全员汤XX协助安全厂长工作，内筒装药线管理人员李XX和其他兼职安全员协管安全工作。通过调查发现，企业的安全管理制度及操作规程较齐全；企业安全生产隐患排查治理工作落实不到位，未对内筒生产线使用的装药模具进行安全隐患排查；企业安全教育培训工作不到位，未对内筒线操作规程进行专门的安全教育培训，特种工杨厚桂未能全面掌握安全技能和知识，违规在有药工房强力拍打涉药工具；企业未经检验检测，随意更换敏感药物原材料。

（七）小河乡及相关部门安全监管情况

浏阳市小河乡人民政府成立了以党委副书记、乡长罗平为主任的安全生产委员会，能全面落实党政同责、一岗双责的要求，并明确党委委员周建华为安全生产委员会副主任（常务），分管安全生产工作。由党政领导联系辖区内涉危涉爆企业的安全生产工作，并向辖区内25家企业派驻了干部联系，乡党委书记邵劭、乡长罗平、乡人大主席毛先知、分管领导党委委员周建华、党委委员刘婷远等均到事故单位进行了安全督查。小河乡应急办（安监站）共有安监员2人（站长周辉隆、安监员陈永鹏），辖区共有6家三大高危行业企业，周辉隆、陈永鹏共同负责监管执法。日常执法监管中以计划执法和专项检查为主，根据小河乡人民政府2021年年度执法计划（小政发〔2020〕55号）要求，2021年全年应对圣宇烟花厂进行4次计划执法检查，分别为2021年1月、4月、7月、10月。经查询执法文书记录，周辉隆、陈永鹏在事故发生前对事故单位分别于1月22日、4月27日、7月23日开展了3次计划执法工作。周辉隆、陈永鹏于2021年5月24日对事故单位进行了专项执法检查，发现其149号亮珠库限药量3000公斤，实存5310公斤，超量储存药物2310公斤的违章行为，遂于5月24日对其予以立案查处，并处49900元罚款的行政处罚，该案件已于6月28日办结。但对该企业安全教育培训工作不到位的隐患未及时发现并督促企业整改到位。2021年9月28日，浏阳市应急管理局烟花爆竹监察大队执法人员胡义、邓从球对事故单位进行执法检查，发现存在安全隐患，当即下达执法文书，责令企业停产整改，后经复查验收，