澧县黄桥西路新建工程建设项目“6·24”一般坍塌事故调查报告

2021年11月08日

2021年6月24日6时50分许，澧县澧西街道黄桥西路新建工程（绕城西线-护城北路）建设项目在路面开挖过程中导致常德益翔实业有限公司北面围墙发生垮塌，3名施工人员被埋，事故致1人当场死亡，2人受伤，其中一名伤者已出院，另一名伤者在县人民医院术后康复之中。

事故发生后，县消防救援大队、县应急管理局和县委、县政府领导及有关部门迅速赶赴现场组织救援和事故初步调查。根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）之规定，县人民政府迅速成立了由县应急管理局、公安局、住建局、总工会、高新区、澧西街道办事处并邀请纪委监委派人组成澧县黄桥西路新建工程建设项目“6·24”一般坍塌事故调查组，并于当日下午2点召开调查组成员单位主要负责人会议，部署并迅速组织开展事故调查工作。

事故调查组按照 “科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过勘查现场、查阅资料、调查询问和综合分析，查明了事故发生经过、直接原因和间接原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。现就调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）在建工地情况

澧县黄桥西路道路新建工程基本情况

澧县黄桥西路道路新建工程东起护城北路，西至绕城西线，为城市次干道，道路全长1627.86米（32939.87平方米），标准段道路路幅宽20米，组成为3m(人行道)+14m（车行道）+3m（人行道），并配套市政设施设备，项目投资估算总额为3078.35万元，资金来源于单位自筹，2020年5月21日由新澧投取得了建设用地规划许可证，6月11日取得建设工程规划许可，建设单位为湖南新澧州投资发展有限公司，2020年8月5日，通过新澧投招投标，确定施工单位为湖南浩宇建设有限公司，2020年9月11日该项目办理了《建筑工程施工许可证》，建设单位为湖南新澧州投资发展有限公司，施工单位：湖南浩宇建设有限公司，监理单位为常德市佳顺建设咨询监理有限公司，设计单位：湖南城市学院规划建筑设计研究院，施工单位项目负责人：周文丽，监理单位总监理工程师：张桃英。合同工期为2020年8月18日-2021年2月18日，事发时已完成道路水稳层第一层施工。

（二）相关单位情况

建设单位：湖南新澧州投资发展有限公司，住所：澧县澧西街道办事处荣家台居委会澧西路1号，法定代表人：张可军；公司成立日期：2018年01月29日，注册资本：2亿元，持有《营业执照》（统一社会信用代码：91430723MA4P

CT0W3F），公司主要经营范围：以自有资产进行产业园区投资开发、基础设施项目投资、房地产和建筑业投资；园区管理服务；创业空间服务；公共基础设施建设与维护；园林绿化工程施工等。

施工单位：湖南浩宇建设有限公司，法定代表人：牟立新；建筑施工总承包壹级资质；市政公用工程施工总承包壹级（D143065204），持有《营业执照》,统一社会信用代码：91430703753376213M；《安全生产许可证》处于有效期，编号：(湘)JZ安许证字[2005]000265-1，信用等级：A级。施工劳务企业：常德浩宇劳务有限公司，法定代表人：陈奇才；资质等级：施工劳务不分等级（D343034502）；持有营业执照，统一社会信用代码：91430700792350833M，《安全生产许可证》处于有效期，编号：(湘)JZ安许证字[2012]000075-1。

监理单位：常德市佳顺建设咨询监理有限公司，法定代表人：孙秋平，资质等级：房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理甲级（E143002212），信用等级：A级，持有《营业执照》，统一社会信用代码：914307237328798748。

（三）现场勘查情况

经勘查，事故发生地在该项目西段距绕城西线180米处路基南边沟槽处。沟槽开挖深度1.2米（从第一层水稳层往下），宽度1.5米，倒塌的围墙高度2.5米（属益翔实业厂区围墙，围墙地面与道路现有高差约1米），倒塌长度约20米。

（四）当日天气情况

天气：晴，气温26-33℃。

（五）事故有关单位安全生产管理情况

1.湖南新澧州投资发展有限公司

2021年2月2日，县人民政府关于园区工作有关问题的会议纪要（第3次）明确县高新区管委会对新澧投公司履行主管部门职责，人、财、物均由县高新区管委会全权管理，县国资中心履行行业管理职责。新澧投主要负责高新区四至范围内各类国有资源的管理、经营和开发，负责承担园区国有标准化厂房建设任务。

公司董事长张可军、总经理李传军，公司内设综合部、融资部、工程部、园区管理部等。

工程部主要负责组织检查和监督工程质量；督促承包人和各监理处对项目作好安全生产、质量管控、施工资料的编制、整理、归档等。工程部负责人、副部长王力（部长空缺），另叶小龙、苏磊、杨振柯3名工作人员，针对澧县黄桥西路项目分工职责，副部长王力负责项目整体调度，部员杨振柯负责工地现场质量安全进度、日常事宜。

2021年6月18日，新澧投召开董事长办公会议，重点研究部署“七一”特护期生产建设安全及有关在建项目推进相关问题，要求加强在建工作安全巡查，及时建立隐患排查台账并督促整改到位，并制定了《新澧投公司“七一”特护期安全生产工作方案》。

2021年6月1日、6月8日、6月17日，新澧投公司工程部对施工现场质量安全情况有巡查记录，但建设单位、监理单位参与人员没有个人签名，2021年6月22日，建设单位湖南新澧州投资发展有限公司工程部王力、叶小龙、杨振柯、苏磊，施工单位湖南浩宇建设有限公司陈浩、常德市佳顺建设咨询监理有限公司专监苏进等对黄桥西路道路工程施工现场质量安全情况巡查记录指出西段街坊井破损未修复；路灯灯杆漆面损坏未修复；中段、西段水稳养护不到位、洒水不及时等问题，限3日内完成整改报复查，6月23日，建设单位王力，杨振柯、苏磊，监理单位张桃英、黄进，施工单位陈浩、周涛参加了安全专题会议，要求加强日常安全巡查力度，指出项目经理、安全员未履职到位等问题，但对沟槽开挖紧挨益翔实业厂区北侧围墙，围墙地面与沟槽基底高差约2米，围墙基础较差且因沟槽开挖会出现全部裸露，势必会导致围墙失稳形成安全隐患等问题没有涉及、没有预判、没有后期现场检查及时发现并督促整改。6月份以来巡查记录也未指出该施工工地安全管理人员缺位问题。

2.高新技术产业开发区

2018年10月27日，县人民政府关于县经开区和有关镇街安全生产监管范围调整工作专题会议纪要（第47次），县经开区负责四至范围内32家工业企业及今后新入驻工业企业的安全生产监管工作。

黄桥西路施工现场地块已于2014年由高新区进行了土地征收，其地块所有权、使用权归高新区。该地块有关工程项目的发包、建设、监管等均由高新区所属新澧州投资有限公司组织实施，高新区应依法加强对本行政区域内生产经营单位安全生产状况的监督检查，依法履行安全生产监督管理职责。

高新区党工委副书记、管委会主任汤志东主持全面工作，党工委副书记、管委会副主任、纪工委书记徐红霞协助全面工作；党工委委员、管委会副主任许斌分管产业发展、规划建设，分管产业发展局、规划建设局；党工委委员、管委会副主任陈亚章分管征地拆迁、安全生产，分管自然资源局高新区分局、安监站。

高新区规划建设局主要负责在建项目建设过程管理、施工许可；局长张国平，副局长孙圣泽（负责园区环保工作），

高新区安监站承担园区安全生产综合监督管理责任，依法行使综合监督管理职权，负责组织、指导园区安全生产宣传教育工作。站长张泷。

2021年2月4日、3月9日、3月31日，6月3日，高新区党工委会议研究安全生产工作；4月6日制定并下发了《2021年澧县高新区安全生产工作要点》；先后在2021年1月11日、2月4日、3月11日、4月7日、5月19日、6月16日召开了园区安全生产大会。在6月19日党工委会议上，陈亚章传达学习县安委第三次会议精神，部署特护期安全生产“大起底、大排查、大整改”工作，汤志东主任明确各班子成员按照安全生产工作检查方案带领分管局室相关人员、安监站人员按要求进行带队下企业、下项目检查，创新创业园和科创园里面企业及施工场所由新澧投负责。

6月24日黄桥西路施工坍塌事故发生后，高新区于当天下午1：30，召开了园区安全生产警示教育会。

高新区提供了各班子成员每月不少于1次带队检查安全生产工作图片资料。6月23日，陈亚章、李昊明、张泷等检查湖南菲樊服装有限公司、湖南松田智能设备有限公司等8家企业有检查记录，并附督促企业安全隐患排查表，明确了检查内容和标准，指出被检查企业存在的问题并附相关图片。

6月19日，高新区管委会印发了《澧县高新区“七一”特护期安全生产工作方案》，领导带队检查安全生产安排表共涉及55家企业，对施工项目黄桥西路工地未涉及。该工程建设也未列入《澧县高新区重点在建项目责任分解表》。

3、县住建局

2020年9月11日，县住建局对黄桥西路新建工程（绕城西线-护城北路）建设项目审查后颁发了《建筑工程施工许可证》（编号：430723202009110202），该项目建设日常监管由住建局建筑工程安全监督站履行，住建局安全监督管理部门根据建筑施工相关法律法规，安排监督人员对施工过程中工程建设责任主体的安全生产行为、施工现场的安全生产状况进行随机抽查，参与工程项目施工安全事故的调查处理。主要抽查了工程建设责任主体履行安全生产职责情况和工程建设责任主体执行法律、法规、规章、制度及工程建设强制性标准情况，依法对工程建设责任主体违法违规行为实施了行政处罚；依法处理与工程项目施工安全相关的投诉、举报，对抽查发现的安全隐患，责令整改或暂时停止施工。

针对黄桥西路工程建设项目监管履职情况：

1．2020年9月17日，检查发现该项目关键岗位人员未到岗履职，相关资料未履行审批程序，进场作业人员安全教育培训未落实，安全技术交底不到位，现场警示警告标志缺失。当月22日对整改情况进行了复查。

2．2020年10月23日，检查发现该项目开挖管沟两侧防护缺失，雨水管吊装现场安全管控不到，部分路口未封闭，进出车辆冲洗设备缺失。当月28日对整改情况进行了复查。

3．2020年11月25日，检查发现该项目路口无人值守，降尘措施未落实，北侧警示警告标志及围挡未封闭设置，关键路口无夜间红色警示灯。当月30日对整改情况进行了复查。

4．2020年12月30日发现该项目路口未安排专人值守，未铺设土工布，防扬尘措施未落实，2021年1月4日对整改回复情况进行了复查；

5．2021年1月1日、1月6日（此段时间处于扬尘治理特护期）到现场检查，发现该项目文明施工不到位，进出车辆带泥上路，进出口未封闭施工，均先后进行了复查。

6．2021年2月春节前对该项目进行安全生产、食堂和宿舍专项检查时，暂未发现安全隐患，没有设置工人食堂和宿舍，口头要求做好节前安全自查整改、节后复工检查。

7．2021年3月22日，检查发现该项目路口值守人员履职不到位，作业路段未洒水降尘。2021年3月29日对整改回复情况进行了复查。

8．2021年4月28日，检查发现该项目路口两侧封闭不严密，井口防护不到位，警示标牌缺失。2021年4月30日对整改回复情况进行了复查。

9．2021年5月27日，检查发现该项目部分作业人员三级教育培训不到位，未完全封闭施工，井口防护不到位，进出车辆冲洗未落实。2021年5月31日对整改回复情况进行了复查。

10．2021年6月24日，坍塌事故发生后，住建局局长、分管领导和质安监等相关股室站办人员赶赴现场，当即下达了《停工整改通知书》，经7月23日复查通过，下发了《恢复施工通知书》，同时要求对复查中存在的安全隐患立即落实整改，做好危大工程识别，对高温季节施工提出了合理安排施工时间、防中暑等提出了相关要求，经7月28日再次复查，已完成了相关整改工作。

依据住建部《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督规定》（建质〔2014〕153号），住建局安全监督管理部门按照住建部《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作规程》（建质〔2014〕154号）的通知要求，对该项目执行了监督抽查工作，履行监管职责。2021年，住建局安监站对全县所涉及监管项目实行分组管理，黄桥西路道路建设工程项目列入监督二组，组长丁平，组员王瑞曜，县住建局制定了《县住房城乡建设领域“查隐患、防事故、庆七一、保安全”大排查大督查行动方案》，大排查大督查行动时间从2021年6月3日至特护期结束，大排查第一阶段（6月3日-6月7日），大督查第一阶段（6月8日-6月14日）要求开展全面自查自纠和对分管行业领域开展安全生产工作带队督查，但6月份至事故发生前，住建部门未对该工程项目进行现场检查和督查，对该项目存在主要负责人（项目经理）和关键岗位人员未履职到位情况、作业人员三级教育培训不到位等问题和隐患未采取严厉措施予以处罚并督促落实到位。

二、事故发生经过、应急救援和善后处理情况

（一）事故发生经过

澧县黄桥西路道路新建工程临近常德益翔实业公司北路段沟槽开挖于6月22日下午2:30左右开始，施工方开挖平行于常德益翔实业公司围墙强弱电管沟，管沟深为1.2米，宽1.5米，围墙为大放脚砖基础，墙高约2.5米，围墙地面与道路现有高差约1米；基础底部高于基坑约500mm，围墙基础持力层土方为淤泥质粘土，6月23日事故发生地点沟槽已开挖完成，沟槽开挖长约180米，沟槽开挖过程中及开挖后未对围墙采取加固措施确保稳定。

6月24日