济阳区济南凯华实业发展有限公司“6•2”一般中毒窒息事故调查报告

2021年6月2日上午8：40左右，济北街道汇鑫路与光明街（在建）十字路口西北角处的窨井发生一起人员中毒窒息事故，造成2人死亡，直接经济损失约350万元。

事故发生后，区有关领导和区应急管理局、区城市公用事业发展中心、济北街道办事处先后到达现场，指挥协同区消防救援大队、区中医院开展救援工作。相关领导也对事故调查处理提出要求。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》等法律法规规定，6月5日，区政府成立了济阳区济南凯华实业发展有限公司“6·2”一般事故调查组，事故调查组由区应急局、区住房和城乡建设局、区城市管理局、区城乡水务局、区城市公用事业发展中心、区总工会、市公安局济阳分局、济北街道办事处、垛石街道办事处组成，并邀请区纪委监委、区人民检察院派员参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过组织现场勘查、调查取证、查阅资料和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡、应急救援和直接经济损失情况，认定了事故性质，对相关单位、人员提出了处理建议及事故防范和整改措施。现将事故调查情况报告如下。

一、事故发生单位、相关人员及项目情况

（一）事故发生单位情况

济南凯华实业发展有限公司（以下简称“凯华公司”）。类型：有限责任公司；统一社会信用代码：91370125780641078N；注册资本：贰仟零贰万元整；法定代表人：殷继先；成立日期：2006年3月15日；住所：山东省济南市济阳区垛石镇府前街民政楼153室；经营范围：房屋建筑工程、园林绿化工程、建筑装修装饰工程；……。

建筑业企业资质证书编号：D337035135；有效期至2025年9月24日；资质类别和等级：市政公用工程施工总承包三级；钢结构工程专业承包三级。发证机关为：济南市行政审批服务局。

安全生产许可证编号：鲁JZ安许证字[2009]010885-1；许可范围：建筑施工；有效期：2018年9月23日至2021年9月22日；发证机关：山东省住房和城乡建设厅。

（二）事故项目基本情况

项目名称：济南市济阳区2021年新城区雨污水管线日常应急维护项目，项目分A、B两个包，采购人：济南市济阳区城市公用事业发展中心；代理机构：山东厚锐项目管理有限公司。事故发生在A包施工范围内。

A包施工范围为：华阳路以西、开元大街以南片区。主要施工内容为：对区域内污水管道的应急清理、疏通、更换管道，维修检查井、收水井，更换井盖、井篦子，抽水、应急等工作。

2021年4月15日发布采购项目招标公告，5月10日，经项目评标委员会综合评审，确定A包中标单位为凯华公司，并进行了网上公示。

（三）相关人员情况

侯玉晓，男，身份证号码：370125198609120014；群众，户籍地：山东省济阳县济阳镇正安路42号一区。其不具备该项目施工所需相关资质、资格，也未取得授权擅自组织人员进行雨污水管线巡查作业。在发布招标公告和中标公示期内，其两次找到凯华公司要求合作，殷继先口头同意了合作事宜。

二、事故经过及救援情况

（一）事故发生经过

2021年6月2日上午8:00左右，侯玉晓组织阚明宝等四名工人到济北街道汇鑫路与光明街（在建）十字路口西北角的窨井处擅自进行巡查作业，侯玉晓在安排完工作后，便自行驾车离开。8：40左右，阚明宝穿戴好“潜水服”，未接上呼吸器，然后进入到窨井进行巡查，其他人员在井口等候。8:45左右，现场施工人员听到窨井内有落水声，随趴在井口观察，发现阚明宝落水。在呼喊阚明宝无反应后，现场施工人员俎光辉通过电话将现场情况向侯玉晓进行了汇报。

8:55左右，侯玉晓驾车回到施工现场，在动员3名施工人员下井施救未果的情况下，便将绳子一端系在身上，未采取其他防护措施，让3名施工人员拉着绳子另一端，自己进入窨井对阚明宝进行施救，约三分钟后，3名施工人员见绳子松了，将绳子拉上后，发现侯玉晓也倒在窨井内。

事故发生后，经现场检测涉事窨井深5米左右，内部水深0.5米左右，一氧化碳、硫化氢等有害气体严重超标。

（二）事故救援情况

俎光辉向侯玉晓汇报后，于8：51分别拨打了“120”和“119”请求救援，现场路人拨打了“110”电话报警。9:05区中医院救护车，区消防救援大队银河路消防救援站2辆消防救援车辆、14名消防指战员到达事故现场。同时，区城市公用事业发展中心、区应急局、区水务局、区卫健局、市公安局济阳分局、济北街道等相关单位也先后赶到现场，协同开展应急救援工作。9:30消防队员将阚明宝救出，120救护车立即送至区中医院进行抢救，9：45经抢救无效死亡；10:00将侯玉晓救出，立即送至区中医院进行抢救，10：10经抢救无效死亡。事故发生后，凯华公司进行了善后赔偿。

（三）事故报告情况

事故发生后，现场施工人员向区公安分局和相关部门进行了事故报告，济阳区应急局接报后第一时间向区委、区政府，市应急局进行了报告；区城市公用事业发展中心、济北街道办事处也分别向区委、区政府进行了报告。

三、人员伤亡及直接经济损失情况

本次事故造成2人死亡；直接经济损失约350万元。

四、事故原因及性质

（一）直接原因

阚明宝在进行巡查前未进行检测、通风，也未采取防护措施即进入窨井进行作业，导致事故发生。侯玉晓因救人心切，在未采取有效防护措施的情况下盲目进行施救，导致事故扩大。

（二）间接原因

1、施工人员安全意识淡薄。阚明宝等施工作业人员未经专门的安全培训即上岗作业，施工过程中违反安全操作规程进行作业，在进入窨井作业前未正确佩戴和使用劳动防护用品；事故发生后，侯玉晓又盲目进行施救。

2、违规组织施工作业。侯玉晓在未取得相关资质、资格，未接到施工通知，也未取得中标单位同意的情况下即擅自组织人员进行雨污水管线巡查作业。

3、施工单位安