湖南省邵阳市邵阳县湖南宝祥生态旅游有限公司“2·13”大型游乐设施“高空飞翔”坠落一般事故调查报告

2021年09月13日

2021年2月13日，邵阳县五峰铺镇弄子景区发生“高空飞翔”大型游乐设施事故，造成16人受伤。事故发生后，省市领导高度重视，省委书记许达哲、省长毛伟明、常务副省长谢建辉、副省长何报翔和谢卫江先后作出重要批示，要求全力救治伤员，彻查事故原因，依法严肃处理，引以为戒、举一反三，全面落实安全生产责任制，加强安全隐患排查，坚决堵住安全漏洞，确保文旅景点、设施安全。省安委办主任、省应急管理厅厅长李大剑，省市场监管局党组书记、局长向曙光，邵阳市委书记龚文密，邵阳市市长刘事青也分别作出批示并多次召开专题调度会议，提出明确要求。省市场监管局副局长杨亲鹏、市长刘事青、副市长李华和、副市长晏丽君等相关领导亲临现场，指导应急救援、事故调查和善后处置等工作。

依据《中华人民共和国特种设备安全法》《特种设备安全监察条例》和《特种设备事故报告和调查处理规定》，2021年2月15日，邵阳市人民政府批准成立了由市市场监管局牵头，市应急管理局、市文旅广体局、市总工会、市公安局、市卫健委、邵阳县人民政府等单位相关负责同志参加的邵阳县“2·13”大型游乐设施事故调查组（以下简称事故调查组），下设技术组、管理组和综合组，开展事故调查工作。事故调查组邀请市纪委监委派员参与，并聘请了有关专家参加事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、资料查阅、询问调查、专家论证、综合分析等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

2021年2月13日15时34分许，湖南宝祥生态旅游有限公司经营的邵阳县五峰铺镇弄子景区发生大型游乐设施“高空飞翔”坠落一般事故，造成16人受伤，直接经济损失188.67万元。

二、事故相关单位及设备情况

（一）事故发生单位情况。

湖南宝祥生态旅游有限公司（以下简称宝祥公司），成立日期2016年3月30日，社会统一信用代码91430523MA4L3HG91P，类型有限责任公司(自然人投资或控股)，法定代表人陈云峰，注册资金2000万元，住所湖南省邵阳市邵阳县五峰铺镇新田村，经营范围：旅游景区娱乐设备及配套设施的建设与经营等。

（二）事故设备制造、安装单位情况。

事故设备制造、安装单位均为中山市金博游艺设备有限公司（以下简称金博公司，生产许可证编号：TS2610223-2023），成立日期2013年08月27日，社会统一信用代码91442000076731571J，类型有限责任公司(自然人投资或控股)，法定代表人王春，注册资金5000万元，住所中山市阜沙镇科建街13号厂首层，经营范围：生产、销售：游艺设备、游艺机及配件；安装、改造、维修：游艺设备；游乐设施工程的施工；景区配套设备建设等。

（三）事故设备情况。

事故设备名称为“高空飞翔”，属飞行塔类大型游乐设施，事故设备主要由塔架、提升系统（包括配重箱、滑轮系统、转盘）、旋转系统（包括挑臂、回转支撑、乘客悬挂系统）及其驱动机构、电气系统等部分组成，主要技术参数如下：型号GKFY-36A，乘客数量为36人，设备高度37.5m，运行高度29.5m，回转直径17.5m，转速10rpm。

1.制造、安装情况。事故设备于2018年10月28日开始制造，2018年12月10日经中国特种设备检测研究院型式试验合格，型式试验报告编号为：18Y0227-XY01。2019年9月28日由金博公司出具产品合格证，产品编号为512180A。2019年12月25日开始安装，2020年1月3日安装完毕。

2.检验检测情况。2020年1月15日经湖南省特种设备检验检测研究院验收检验合格，验收检验报告编号为：YJ-A202000007。2021年1月5日经湖南省特种设备检验检测研究院定期检验合格，定期检验报告编号为：YD-A202100009。

3.使用登记情况。2020年3月13日办理了使用登记，取得《特种设备使用登记证》，内容如下：“设备种类：大型游乐设施；设备类别（品种）：飞行塔类；使用单位：湖南宝祥生态旅游有限公司；单位内编号：高空飞翔；设备代码：65004305232020030001；登记机关：邵阳县市场监督管理局；登记证编号：游5000017（20）。”

4.作业人员情况。“高空飞翔”设备从2020年3月21日起对外营运，2020年6月以前由管永付（具有大型游乐设施操作Y2证，证号：430523197405174337）实际操作，陈云峰（具有特种设备安全管理A证，证号：430523196810250036和大型游乐设施操作Y2证，证号：430523196810250036）与陈顺强（具有特种设备安全管理A证，证号：430523198009264458）担任该设备的安全管理员。2020年6月以后，该设备作业人员为蒋忠军（持大型游乐设施操作Y2证，证号：430523197608194354），维保人员为管永桂。

三、事故设备勘验情况

调查组结合设备现状、事故前监控录像记录的情况、使用单位提供的相关资料以及对相关人员的问询等，对坠落关联性较大的安全装置进行了静态勘验分析。

（一）围栏。

部分围栏倒塌或变形。座舱意外坠落至底部过程中，座舱仍处于快速旋转状态，座舱旋转半径超出设备围栏半径，导致座舱与设备围栏发生刮碰。设备共有围栏35块，其中全部倒塌4块，倾斜7块。根据制造单位提供的图纸，该设备围栏设计半径为11900mm，实测半径约为11678mm，比设计值小222mm。

（二）座舱、安全档杆和安全带。

18个座舱均存在一定程度损坏。转盘意外坠落至止挡座过程中，座舱仍处于快速旋转状态，座舱旋转半径超出设备围栏半径，以致座舱与设备围栏、树、围栏外围观人员发生刮碰。事故当次，其中17个座舱共载有34位游客，每个座舱均设置有安全档杆和安全带，安全档杆为手动操纵方式，其中4号座舱因安全档杆失效暂停使用。由于转盘坠落后低于下极限位置，座舱离地距离（约100mm）已小于正常运行距离。

（三）塔身止挡座。

止挡座和连接螺栓散落在地面和基座上。转盘意外坠落对其产生较大冲击力，将底部四个止挡座的连接螺栓冲断或拉脱，止挡座掉落。

（四）手动旋转套。

固定在联轴器旋转轴套上，外观完好，现场拆卸勘验时，发现紧固螺栓有松动。据现场询问，手动旋转套是由安装单位安装，其作用是用于日常检查、应急救援（盘车）等。

手动旋转套由两个半圆（哈弗卡结构）45#钢组成，实测手动旋转套，外径约为217mm，内径约为118mm，厚度约为102mm，总质量（含紧固螺栓）19.34kg，两个半圆质量相差约0.66kg。手动旋转套厂家设计图纸显示设计厚度是75mm。

现场使用的手动旋转套与设计图纸的手动旋转套厚度存在偏差，手动旋转套实际厚度和总重量大于设计值。

据调查分析，手动旋转套一直固定在联轴器旋转轴套上，因其质量较大，而且有分布不均匀的安装孔、手柄孔、螺栓孔等，必然存在一定偏心。在提升驱动电动机高速旋转过程中，固定在联轴器上的手动旋转套会给联轴器增加振动载荷，加剧联轴器弹性柱销的磨损。现场拆卸勘验时，发现手动旋转套紧固螺栓已有松动。

经调查核实，事故设备为型式试验产品，其型式试验合格时间为2018年12月10日，验收检验合格时间为2020年1月15日，而手动旋转套（用于应急救援）的图纸设计时间为2020年1月18日。事故设备型式试验过程未对手动旋转套进行型式试验，设备出厂时未设置手动旋转套，手动旋转套系制造单位在设备验收检验合格后加装。经现场测量核实，制造单位增设的手动旋转套实际重量、尺寸与设计值也存在偏差。基于上述情况，在手动旋转套设计、制造、验证等方面忽视安全性能，且未考虑高速旋转时手动旋转套产生的附加动载荷对联轴器的影响。

（五）传动机构。

减速机：拧开减速机顶盖，目测可见部分润滑油清亮，齿轮完好。

带制动轮的弹性柱销齿式联轴器（以下简称联轴器）：将加力杆插入手动旋转套并转动，发现提升驱动电动机主轴能够往复转动，但减速机端静止不动，卸下联轴器外壳后，发现联轴器的12根弹性柱销全部损坏，联轴器内圈和外圈明显错位，因此提升驱动电动机的驱动力矩无法传递到减速机，导致通过钢丝绳卷筒连接的转盘失去牵引力。

经调查核实，该联轴器系金博公司向浙江君德游乐公司选购，其实际制造单位为沧州荣威机械有限公司，但金博公司在设备随机文件中未如实提供由沧州荣威机械有限公司制造的联轴器的合格证，而是提供了由杭州兴顺机械有限公司制造的联轴器的合格证，合格证与实际产品存在不符，同时，金博公司在联轴器进场验收时对其来源把关不严，也未向联轴器制造单位索要关键产品质量证明文件。基于上述情况，金博公司提供的联轴器随机资料存在不实，外购联轴器进厂验收把关不到位。

（六）防坠装置。

制动器：提升制动装置为两套，一套为电力液压制动器，一套为气动钳盘式制动器。目测该制动装置完好，制动轮与摩擦片无明显间隙和松动。

超速保护装置：为河北东方富达机械有限公司生产的XS1型限速器，铭牌技术参数与随机文件一致。该限速器上下行电气动作开关摆放在限速器左侧200mm处，未有效安装，无法通过电器元件触发紧急制动。据询问调查，2021年1月6日，宝祥公司与金博公司就限速器电气元件未安装到位一事进行了沟通，但之后并没有将电气元件安装到位，设备在限速器失效的情况下运行。

断绳保护：转盘与钢丝绳通过吊挂螺杆连接，安装在吊挂螺杆上的加力弹簧在发生断绳时，螺杆加速下落，触发棘爪卡住齿条，阻止转盘下滑。

（七）操作室电气控制系统。

触摸屏显示2月13日14:10:47分发生了一次旋转变频不就绪的故障报警，经查看近景摄像头监控录像显示，录像时间14:07:15时，设备启动上升后，还未旋转就缓慢落下，此时有两名人员进入塔架底部空间进行查看，4分钟左右后离开并继续操作设备运行。14:11:40（录像时间）再次启动，在14:11:47到14:11:50（录像时间）的上升过程中下降了约200mm。

（八）设备检查维护、隐患处理、故障处置。

设备检查维护：随机文件对联轴器有周检、月检要求，但具体描述不准确，该联轴器上没有橡胶圈，传动部件为“弹性柱销”。查看“高空飞翔”的周检、月检记录，记录中已包含联轴器的检查要求（检查弹性联轴器橡胶圈的磨损情况），记录中从未体现联轴器异常。

隐患处理：事故发生前使用单位已知悉限速器电气开关失效的事宜，未及时维修，恢复超速保护功能，设备在隐患未消除的情况下继续运营。

故障处置：事故当天14:07:16提升录像记录显示，该次运行过程已出现两次下坠情况，操作人员断电重启后设备继续投入运营，但未及时向安全管理负责人报告。

四、事故发生过程及应急救援情况

（一）事故发生过程。

2021年2月13日下午15时33分7秒，操作人员蒋忠军操作载有34人的高空飞翔设备，启动后转盘开始上升并旋转，15时34分10秒，设备在上升过程中突然坠落，同时伴随较高速度旋转，15时34分15秒，此时吊椅角速度较大，旋转半径也较大，15时34分16秒，转盘降到最底端，下行止住，坠落过程中致使4个止挡座被冲击后掉落，载有乘客的座舱仍以较高的旋转速度与地面、围栏及围栏外观看人员发生刮碰，直到15时34分50秒左右，座舱停止旋转。

（二）应急救援情况。

1.事故信息接报情况。

事故发生后，弄子景区于2月13日15时50分将事故情况向邵阳县五峰铺镇人民政府、邵阳县应急管理局、邵阳县委值班室进行了报告。县委信息办、县政府办、县市场监督管理局、县文化旅游广电体育局（以下简称文旅广体局）接到事故报告后，按照规定逐级上报了事故情况。但邵阳县应急管理局（县安委办）存在事故信息迟报，湖南省安委办于2021年2月22日下发《关于邵阳县“2·13”旅游景点游乐设施事故信息迟报的通报》（湘安办明电〔2021〕11号），通报市县应急管理部门信息报告不到位、对特殊敏感突发事件重视不够等问题。

2.现场应急处置情况。

事故发生后，弄子景区立即组织人员开展自救，邵阳县紧急启动应急预案，迅速疏散景区人员，查封设备，保护现场，设立警戒区域，管控通往景区道路，就近调动救护车将伤员全部送至邵阳县人民医院救治。省应急厅、省文旅厅、省市场监管局、邵阳市政府相关负责同志及邵阳市市场监管局、邵阳县委县政府的主要负责同志迅速赶赴现场，指导事故救援，看望慰问受伤人员家属，连夜召开现场会议，部署应急处置工作。

3.医疗救治和善后情况。

邵阳县组建专家救治团队，拟定详细救治方案，实行一伤者一救治专班，全力救治受伤人员。同时，请求省政府增派医疗专家来邵指导救治，省卫健委指派中南大学湘雅医院神经外科主任刘劲芳教授连夜赶至邵阳指导救治。经邵阳县人民医院初步诊断后，3名伤势较重者紧急送往邵阳市中心医院救治，3名轻微骨伤人员送往新邵县正骨医院治疗，10名外伤人员在邵阳县人民医院治疗。在诊疗过程中根据伤情将1名伤员送长沙湘雅医院诊治，1名外伤人员送新邵正骨医院诊治。截至2021年9月13日，已有15名伤者康复出院，1名伤者未出院，伤情鉴定有待伤者配合进行。

邵阳县组织有关部门积极开展社会面稳控工作，由受伤人员户籍所在地乡镇（街道）安排专门力量，一对一上门做好伤者及亲属情绪安抚工作，协助解决合理诉求。通过积极救治与善后安抚，16名伤者及家属情绪稳定，未引发社会不稳定因素。

五、人员伤亡、设备损坏和直接经济损失情况

本次事故导致16名游客受伤，其中13名乘坐游客伤势较轻（10人皮外伤，3人骨伤），护栏外观看的3名游客伤势较重，高空飞翔游乐设施也遭受部分损坏。截至9月13日，本次事故造成的直接经济损失已达到188.67万元，其中设备损失29.96万元、伤者救治及赔偿费用158.71万元。

六、事故原因及性质

经现场勘验，当“高空飞翔”吊挂座舱的转盘，在提升驱动电动机的牵引下，上升至距地面约13m高度，此时，提升驱动电动机与减速机连接的联轴器失效，转盘失去上升牵引力，而转盘提升驱动电动机和旋转电动机均处于正常运行状态，提升电动机制动装置和钢丝绳卷筒制动装置均处于打开状态，此时转盘加速旋转。转盘在旋转上升过程中失去上升牵引力且无制动力，转盘重量大于配重重量，转盘失去平衡，事故发生前限速器已经处于失效状态，坠落过程中无法起到保护作用。转盘在高速旋转的情况下加速坠落，导致事故发生。

（一）直接原因。

通过现场勘验、调查取证、模拟计算、专家论证、综合分析，认定事故的直接原因是：带制动轮弹性柱销齿式联轴器部分弹性柱销磨损严重，弹性柱销剪切断裂，联轴器失效，与减速机、钢丝绳连接的转盘失去牵引力，保护失效，失衡坠落。

（二）间接原因。

1.经中国机械通用零部件工业协会传动联结件分会鉴定：联轴器选型不合适，设计选型时不应选择现场这种（LZZ4型）安全性能相对较差的“弹性柱销齿式联轴器”；联轴器安装不规范，角向误差超过允许范围，角向误差联动径向误差，角向误差和径向误差是破坏尼龙“柱销棒”的重要因素。

2.事故当天出现两次下坠情况，操作人员没有及时向安全管理负责人报告，没有停运设备、排查原因，仅采取断电重启后继续运营，设备带病运行。

3.手动旋转套固定在提升驱动电动机和带刹车片的柱销齿式联轴器之间的传动轴上，在提升驱动电动机高速旋转过程中，手动旋转套会给柱销齿式联轴器增加振动载荷，加剧联轴器弹性柱销的磨损。

4.限速器未有效安装，导致无法通过电器元件触发紧急制动，设备在限速器失效的情况下运行。

（三）主要原因和次要原因。

综合以上情况分析，事故调查组认为，此次事故的主要原因为：

1.金博公司产品制造和安装质量不符合要求。主要表现在：

（1）在产品设计过程中，对事故设备的关键部件联轴器选型不当，选择安全性能相对较差的弹性柱销齿式联轴器。外购联轴器时进厂验收质量把关不严，没有严格履行索票索证义务，未查验产品执行标准，未按标准要求查验产品出厂检验报告和型式检验报告，提供给宝祥公司的随机资料中联轴器合格证与实物不符。弹性柱销齿式联轴器安装不规范，角向误差超过允许范围，角向误差联动径向误差，角向误差和径向误差是破坏尼龙“柱销棒”的重要因素。

（2）手动旋转套是在设备型式试验和安装验收检验合格后增加的，联轴器的受力情况较原设计有很大程度的改变，但金博公司未对此改动进行设计验证和设计文件鉴定，确定其安全可行性。

（3）当金博公司得知限速器未有效安装时，未及时到设备现场安装限速器电气元件，也未告知宝祥公司未有效安装的危害性，导致无法通过电器元件触发紧急制动，设备在限速器失效的情况下运行。

2.宝祥公司违章操作。主要表现在：

（1）事故当天出现两次下坠情况，操作人员没有及时向安全管理负责人报告，没有停运设备、排查原因，仅采取断电重启后继续运营，设备带病运行。

（2）在使用过程中，维保人员发现限速器未有效安装，未及时采取措施消除隐患，仍然违规运行该设备。

次要原因为：

1.金博公司未按设计要求安装围栏。根据制造单位提供的图纸和安装要求，该设备围栏设计半径为11900mm，实测半径约11678mm，与设计不符。

2．金博公司的设备使用维护说明书存在缺陷。一是设备使用维护说明书部分要求与设备实际情况不符。使用维护说明书周检、月检要求对弹性联轴器橡胶圈的磨损情况进行检查，但该联轴器没有橡胶圈，只有“弹性柱销”。二是设备使用维护说明书中没有将联轴器中的“柱销棒”列入易损件目录。三是设备使用维护说明书中缺少联轴器如何维护保养内容。

3. 宝祥公司安全管理不到位。一是未有效组织开展隐患排查，周检、月检不能及时发现事故隐患。二是未有效开展特种设备规章制度和安全操作规程、危险因素、防范措施和事故应急措施的相关安全生产教育和培训，未督促执行操作规程，导致特种设备作业人员违章操作。

4.基层监管部门履行安全生产监管责任不到位。

邵阳县市场监督管理局2020年1月15日至2021年2月13日对宝祥公司共开展了5次安全监督检查，但都没有发现宝祥公司未对“高空飞翔”设备联轴器进行周检查，没有发现该设备试运行、相关检查维保记录不全以及蒋忠军补签周检查记录，没有对设备试运行记录中记载的异常情况进行相应处理。该局前任党组书记、局长吴清政（2019年3月至2020年9月）、现任党组书记、局长肖剑华（2020年10月至今），以及该局分管特设股（2019年3月至2020年11月）的局领导张科、该局分管特设股（2020年11月至今）的总工程师颜佳翔到弄子景区进行过现场检查，也同样未发现上述问题。

邵阳县文旅广体局202