4死36伤，东兴化工“4·24”较大生产安全事故调查报告

2019年4月24日2时34分，位于乌兰察布市卓资县旗下营工业园区的内蒙古伊东集团东兴化工有限责任公司氯乙烯气柜泄漏扩散至电石冷却车间，遇火源发生燃爆，造成4人死亡、3人重伤、33人轻伤，截至2019年8月20日，直接经济损失4154万元，所有受伤人员均已出院。

事故发生后，自治区党委、政府高度重视，李纪恒书记、布小林主席等自治区领导同志作出批示指示，到医院看望慰问受伤人员和家属，并赶赴现场指导应急救援和善后处置工作。国家应急管理部、生态环境部及自治区公安厅、应急管理厅、生态环境厅、消防救援总队等部门派出工作组，现场指导参与应急救援、风险处置和环境监测等工作。事发当日，乌兰察布市紧急启动了危险化学品事故灾难专项预案和环境监测应急预案，及时成立了以市委书记任总指挥、市长任副总指挥的事故处置救援现场指挥部，下设综合协调、现场应急处置、医疗救治、环境监测、善后处置、事故调查等9个专项组，并紧急调集危化事故应急专家组指导处置工作。

2019年4月27日，按照国务院安委会对此次事故提级调查的要求，依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规，自治区人民政府成立了以自治区应急管理厅副厅长徐能火任组长、自治区应急管理厅、公安厅、生态环境厅、市场监管局、总工会、乌兰察布市人民政府等有关单位人员组成的“内蒙古伊东集团东兴化工有限责任公司‘4·24’较大生产安全事故调查组”（以下简称事故调查组），同时邀请自治区纪委监委有关人员参加，并聘请了行业专家参与事故调查工作。事故调查组下设技术组、管理组、责任追究组、救援评估组、综合组等5个小组，对事故开展全面调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、查阅资料、检测鉴定和专家分析论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故发生原因及暴露出的突出问题提出了事故防范措施建议。

一、事故单位情况

内蒙古伊东集团东兴化工有限责任公司（以下简称东兴化工公司）住所为内蒙古自治区乌兰察布市卓资县旗下营镇工业园区，成立于2010年11月5日，占地面积3059.4亩，注册资本为人民币12.0462亿元，资产总额68.6亿元，企业类型为有限责任公司（法人独资），法定代表人、董事长赵永生，总经理杨四东。统一社会信用代码91150921564160472X，营业期限自2010年11月5日至2030年11月4日。安全生产许可证编号：（蒙）WH安许证字〔2017〕000948号，有效期自2017年5月3日至2020年5月2日。现有员工1921人，其中各类专业技术人员267人，中高级职称人员29人。下设6个管理部门，其中行政部门3个，即党群综合部、财务部、经营部；生产管理部门3个，即生产指挥中心、安全环保部、质检中心；生产车间9个，其中主生产车间6个，即电石车间、乙炔车间、烧碱车间、聚氯乙烯车间、糊树脂车间、三氯乙烯车间；辅助生产车间3个，即电仪车间、机修车间、水汽车间。主要产品：60万吨/年电石、32万吨/年烧碱、30万吨/年聚氯乙烯树脂、10万吨/年糊树脂、3万吨/年三氯乙烯，2018年营业收入38.3亿元，实现利税4.3亿元。

二、涉事单位情况

（一）北京国信安科技术有限公司。

北京国信安科技术有限公司成立于2005年，统一社会信用代码：9111010278172270X8 ，2006年5月取得安全评价甲级资质，业务范围包含石油加工业，化学原料、化学品及医药制造业,评价区域为全国范围内，资质证书编号为APJ—（国）—493，证书有效期至2020年2月26日。

2014年3月北京国信安科技术有限公司出具了《内蒙古伊东集团东兴公司有限责任公司年产40万吨聚氯乙烯、32万吨烧碱及电石渣综合利用项目（电石、烧碱、聚氯乙烯部分）安全设施竣工验收评价报告》。

（二）中国天辰工程有限公司。

中国天辰工程有限公司前身为化工部第一设计院，始建于一九五三年，是化工系统最早的国家级设计单位，具有多项设计和总承包甲级资质和对外进出口经营权，能够承担石油化工、精细化工、有机化工、无机化工、煤化工、合成纤维、化肥、纯碱、氯碱、电石、轻工、医药、储运工程、工业与民用建筑、市政工程的项目规划、可行性研究、工程设计、设备材料采购、施工管理和工程监理，可按照国际上通用的模式提供项目实施全过程的服务。1994年在全国勘察设计行业中首家通过ISO9001质量体系认证。

2010年11月中国天辰工程有限公司承担了内蒙古伊东集团东兴化工有限责任公司年产32万吨烧碱、年产40万吨聚氯乙烯及东兴氯碱化工综合利用项目总体设计的工程设计。

（三）其他相关情况。

1.总平面布置情况。

东兴化工公司氯乙烯气柜、氯乙烯球罐布置在厂区地面标高较高位置（标高1324m），高于转化、精馏、压缩电石冷却等场所地面标高3-8m,其中高于电石冷却厂房地面标高8米。

2.设备设施损毁情况。

（1）聚氯乙烯车间。5000m3的氯乙烯气柜严重损坏；100 m3的糊树脂单体储槽A筒体裂缝且过火严重；触媒库房整体破损；部分转化总管及支管断裂或落地；水洗碱洗厂房、精馏一楼二楼、聚合厂房、PVC库房等墙体彩钢板大部分破损；所有门窗破损。

（2）三氯乙烯车间。主控室混凝土建构厂房严重破损；配电室门窗破损，氯化、精馏墙体彩钢板破损；水环压缩厂房破损严重。

（3）烧碱车间。液氯厂房、离子膜及二盐厂房、氯氢处理、废氯气处理等厂房彩钢板墙体严重破损；所有门窗破损。

（4）水汽车间。空压制氮、冷冻站、循环水、锅炉等厂房彩钢板墙体严重破损；所有门窗破损。

（5）电仪车间。301、302、303、304、305配电室门窗破损；303变电所室内电缆烧坏严重；转化与303之间电缆桥架上电缆部分烧毁，其他部分外围桥架和电缆落地；两台主变损坏。

（6）其他车间、办公区、生活区等部分门窗损坏。

3.气象情况。

2019年4月24日2时30-40分，东兴化工公司所在的旗下营镇风力达7级，风向东北风，由于事故现场无气象监测资料，受地形影响，狭管效应可能导致事故现场产生8级以上大风。

4.氯乙烯生产工艺及涉事装置情况。

东兴化工公司以电石为原料通过发生器制得乙炔，以电解食盐水产生的氯气和氢气合成制得氯化氢，乙炔与氯化氢通过转化器生成粗氯乙烯单体，水洗、碱洗后，经过气柜气量调节，压缩后送入精馏工序。

东兴化工公司氯乙烯储罐区位于厂区北侧，由北向南分布有1台氯乙烯气柜，容积为5000m³，1台氯乙烯球罐，容积为2000m³。氯乙烯气柜位于罐区北侧，2013年1月建成并投入使用，全容积5000m³，材质Q235B（变更），设计压力约400mm水柱，设计温度50℃，工作温度常温。双层钟罩结构，底部水槽内径24.5m，高7.46m，溢流口距水槽顶部100mm，气柜环形水封高度设计值480mm。中节内径23.5m，高6.5m,钟罩内径22.5m，高6.5m。主进气口内径700mm，回收进气口内径400mm，水槽排净口内径200mm，两个安全人孔分别为500mm和600mm。设计单位为中国天辰工程有限公司，施工单位为山西省工业安装公司，监理单位为北京华旭工程项目管理有限公司。

三、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过。

2019年4月24日00 时，聚氯乙烯车间氯乙烯班组丁班接班。班长王鹏飞、转化精馏DCS(自动化控制技术中的集散控制系统)主操作员王荣，转化岗DCS操作员郭芳、精馏岗DCS郭林芳（学员），精馏岗巡检工蔡立红、段慧敏、李建斌，转化岗巡检工杨鹏飞、罗东明、郭永强（学员）上岗。当班公司调度为李志强、闫磊，车间值长为郝建东，车间值班领导为副主任皮运涛。接班后，王荣、郭芳在中控室盯岗操作，在中控室查看转化及精馏数据，未见异常。从生产记录、DCS 运行数据记录、监控录像及询问交、接班人员等情况综合分析，接班时生产无异常。

24日00 时20 分左右，杨鹏飞、罗东明、郭永强从巡检室出来，到转化现场进行巡检，未发现异常，2时10 分左右，巡检结束，返回巡检室。

24日00 时接班后，王荣按正常工作程序，巡回查看DCS画面，未发现异常，因当日刮大风，现场气柜可燃气体报警仪时有报警，郭芳通知现场巡检蔡立红查看气柜现场情况，蔡立红反馈现场无异常情况，郭芳进行消音处理。

24日2时34分07秒，DCS 运行数据记录显示，氯乙烯气柜压力PI-3101达到峰值5.043Kpa，随后开始波动下降。氯乙烯气柜液位LRCI-3101下降至35.163%，随后下降速率加大。24日2时35 分左右，王鹏飞现场对讲机喊话“现场着火了”，随即王鹏飞、杨鹏飞、罗东明、郭永强开始撤离；王荣听见喊话后，调整画面至气柜画面，发现气柜高度降至约27%，王荣对讲机呼叫王鹏飞，汇报气柜高度一直下降，随即由于爆炸造成中控室天花板脱落，电脑黑屏，主控已无法操作，DCS操作人员开始撤离。DCS 运行数据记录显示，回流阀开度在约2 分钟时间内一线回流阀开度由0%调整至32.499%，二线回流阀开度由73.538%调整至99.191%。

（二）事故报告、应急救援及现场处置情况。

24日2时43分，东兴化工公司安委会主任杨四东启动公司级综合事故应急救援预案，对厂区员工进行紧急疏散，向卓资县政府和应急管理部门报告事故情况，并建议立即疏散周边居民；24日2时50分左右，东兴化工公司有关人员拨打乌兰察布市“119”报警请求救援；24日3时20分拨打“120”请求救治伤员，厂区管理人员对本界区受伤人员进行初步救治，同时对失联人员展开搜救工作。乌兰察布消防支队指挥中心接到报警后，立即调派卓资县旗下营政府专职队3车14人赶赴现场，随即调集卓资、特勤、集宁、高速公路救援队4个中队以及战勤保障大队共计21辆消防车、83名消防指战员赶赴事故现场，迅速划定警戒区域实施警戒，全力展开搜救、灭火。同时向自治区消防救援总队指挥中心报告，自治区消防救援总队立即启动跨区域灭火救援预案，调派呼和浩特支队8车29人前往现场增援。24日4时20分左右所有伤员被送至内蒙古国际蒙医医院、969（原253）医院、内蒙古医科大学附属医院、内蒙古人民医院、呼和浩特市第一医院救治。公安部门调动刑警、治安、特警等300余名警力开展外围警戒、治安、交通秩序维护以及疏散群众等工作。卓资县委宣传部门及时向新华社传送新闻通稿，新华社于24日9时20分发布事故初步情况，卓资县政府根据现场救援情况，通过微信公众号、电视台、政府网站等途径发布了《卓资县人民政府关于伊东集团东兴化工燃爆事故的公告》，加强社会舆论引导。生态环境部门启动环境监测应急预案，共布设各类监测点位53个，采集各类指标数据700多项次，经检测，事故周边大气、土壤、水等各项环境指标均无明显异常，居民饮用水符合国家规定标准。

乌兰察布市、卓资县两级迅速启动应急预案，24日2时53分接事故企业电话报告事故后，4时16分卓资县委书记王晓军，县委副书记、政府县长李英带领相关人员赶到事故现场投入救援工作。乌兰察布市委、市政府成立事故处置救援现场指挥部，开展全面应急救援和现场处置工作，24日5时左右，乌兰察布市委书记杜学军，乌兰察布市政府市长费东斌，常务副市长苏和，副市长、市公安局局长洪赪颢赶赴现场组织展开应急处置工作。

自治区李纪恒书记、布小林主席在第一时间做出指示批示，到医院看望慰问受伤人员和家属，率自治区公安厅、应急管理厅、生态环境厅、消防救援总队等单位负责同志赶赴事故现场指导应急救援和现场处置工作。针对事故现场糊树脂氯乙烯槽着火点与2000m3的氯乙烯球罐相连、存在重大险情的情况，经企业人员、消防人员、专家、各级政府、各有关部门人员共同议定，在确保氯乙烯球罐安全的前提下，制定了喷淋降温冷却、关闭阀门、盲板隔离、灭火的现场处置方案，经四昼夜的努力，共为氯乙烯车间精馏系统加装盲板8块、氯乙烯球罐加装盲块9块、盲法兰6块，实现对氯乙烯球罐、转化与精馏装置的完全隔离。截至4月28日16时38分，现场明火全部扑灭，未发生次生灾害。

（三）善后处置情况。

乌兰察布市政府成立4个工作组负责安抚慰问遇难者家属，“一对一”沟通协调赔偿事宜；成立20个工作组，对周边居民房屋、财产受损情况分片逐户清查评定，组织开展受损房屋修缮和相应赔偿工作。4月25日下午，发布安全预警解除通告，疏散转移的群众已陆续返家并投入生产生活。按照“区别轻重缓急、区分危险程度”的原则，乌兰察布市政府组织制定了21种剩余危险物料紧急转移处置方案，截至6月9日，各类剩余危险物料已全部转移完毕，未发生次生事故。

四、事故造成人员伤亡和直接经济损失

事故造成4人死亡、3人重伤、33人轻伤，直接经济损失人民币4154万元。

五、事故原因分析

（一）氯乙烯气柜泄漏分析。

1.气柜液位及压力快速变化分析。

DCS系统气柜压力、高度运行趋势记录显示：接班时气柜压力PI-3101在3.103-3.144Kpa稳定运行；气柜液位LRCI-3101在35.174-35.184%稳定运行。

24日2时33分20，氯乙烯气柜压力PI-31013.120KPa，然后开始波动上升；氯乙烯气柜液位LRCI-3101显示为36.095%。

24日2时34分07秒氯乙烯气柜压力PI-3101达到峰值5.043KPa，氯乙烯气柜液位LRCI-3101显示为35.163%。

24日2时35分53秒氯乙烯气柜压力PI-3101下降至3.368KPa，氯乙烯气柜液位LRCI-3101降至29.631%，随即检测元件损坏失效，无压力、液位显示。

综上分析，气柜压力由3.120KPa迅速上升至5.043KPa，而液位基本稳定，说明气柜处于卡顿、倾斜状态。压力达到峰值后迅速下降，说明氯乙烯气体冲破水封，大量外泄。

2.回流阀调整过程分析。

DCS系统压缩机入口压力仪表运行记录显示：2点32分30秒气柜液位LRCI-3101在35.174-35.184稳定运行，一线回流阀开度0%，压缩机入口压力0.66Kpa;二线回流阀开度74.8%，压缩机入口压力0.612Kpa;

2点33分37秒气柜液位LRCI-3101在36.095%，一线回流阀开度0.208%，压缩机入口压力0.639Kpa;二线回流阀开度73.538%，压缩机入口压力0.618Kpa;

2点34分07秒气柜液位LRCI-3101在35.163%，一线回流阀开度5.07%，压缩机入口压力1.96Kpa;二线回流阀开度79.408%，压缩机入口压力1.933Kpa;

2点34分26秒气柜液位LRCI-3101在24.227%，一线回流阀开度32.499%，压缩机入口压力2.042Kpa;二线回流阀开度99.191%，压缩机入口压力2.011Kpa。

在2分钟内，一线回流阀开度由0%调至32.499%，二线回流阀开度由74.8%调至99.191%。全过程由DCS自动控制，无人为干预。

回流阀开度加大，气柜液位理应上升，而实际气柜液位未上升；回流阀开度加大，压缩机入口压力理应微弱上升，而实际压缩机入口压力在49秒内从0.639Kpa急剧上升至2.042Kpa，同样说明气柜处于卡顿状态。

3.报警仪报警分析。

DCS系统可燃气体报警仪报警记录显示：安装在气柜水槽平台东北侧800mm,距水槽平台面300mm的可燃气体报警仪、安装在气柜水槽北侧500mm，距地面300mm的可燃气体报警仪，在2时34分07秒至35分53秒均迅速达峰值75PPm(爆表)，证明氯乙烯气体大量泄漏。

4.泄漏量估算。

泄漏时气柜压力为5.043KPa，气柜高度为35.163%，气柜容积为5000 m3，此时环境温度为5℃左右，根据公式计算气柜泄漏时总量为：

PV/RT*22.4=（101.3+5.043）*5000*0.35163/8.314/（273.15+5）*22.4≈1800Nm3

此时压缩机的回流量约等于1200 Nm3，系统的总泄漏量约等于3000 Nm3。

5.相关联装置负荷分析。

DCS 运行数据记录显示：事发前，乙炔进入转化装置的气量、氯化氢进入转化装置的气量没有明显变化。氯乙烯球罐压力没有明显波动。判定氯乙烯气柜相关联装置对气柜的运行无影响。综上分析，该起事故是因东兴化工公司氯乙烯气柜卡顿、倾斜、环形水封局部减薄，氯乙烯泄漏，向低洼处扩散。

（二）起爆时间、起爆点及火源认定。

1.起爆时间认定。合成炉顶层东监控视频显示：24日2时34分4秒（经校准，视频时间比北京时间快6分49秒），电石车间的电石冷却库出现火光，34分53秒气柜出现火光；气柜东北角监控视频显示：32分08秒，气柜从东北方向由第一、二节连接处泄漏，34分53秒，气柜出现火光，34分54秒该摄像头烧毁，视频图像消失。

经询问东兴化工公司当班调度员李志强称，约在24日2时30分左右接到三氯乙烯中控操作员常刚打电话汇报说现场起火了，时间与视频显示出现火光的时间基本吻合。由此认定起爆时间为4月24日2时34分4秒。

2.起爆点的认定。合成炉顶层东监控视频显示：24日2时34分4秒（与北京时间修正值6分49秒），电石车间的电石冷却库出现火光。经询问东兴化工公司值班氯乙烯车间副主任皮运涛称，起爆点在正北偏南一点，在电石车间的路边，与视频显示出现火光的地点基本吻合。由此认定起爆地点在电石冷却库。

3.火源的认定。事故发生时，电石车间