台州东部新区市政道路基础设施工程“8·10”一般窒息事故调查报告

2021年8月10日上午11时左右，位于台州湾新区鲍浦大道的台州东部新区2018年度市政道路基础设施工程（EPC工程总承包）标段二工地，台州市国信劳务分包有限公司一名员工在清理W34号污水井底建筑垃圾时发生缺氧窒息，泥水班长在下井施救时也晕倒井下。事故发生后两名伤者被紧急送医院抢救无效均于当日15时左右死亡。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规规定，经市政府授权，市应急管理局牵头组织了事故调查，调查组由市应急管理局、市住建局、市公安局、市总工会以及台州湾新区管委会、台州湾新区建设局、台州湾新区公安分局的相关人员组成；同时还聘请了3名专家对事故现场进行了模拟，对事故原因进行了技术分析。调查组经现场勘察、询问相关人员、查阅有关材料，形成以下事故调查报告。

一、基本情况

（一）项目情况

台州东部新区2018年度市政道路基础设施工程（EPC工程总承包）标段二（以下简称标段二）。项目建设单位为台州循环经济发展有限公司，工程包括海城大道、鲍浦大道、甲南大道、海豪路、台州湾大道等道路、桥梁及排水、排污管道。2018年4月9日由中国联合工程有限公司和国强建设集团有限公司组成的联合体中标后开始建设，目前工程未完工。

（二）有关单位

1、中国联合工程有限公司。成立于1984年01月21日，公司地址：浙江省杭州市石桥路338号，注册资本87000万元，有限责任公司（国有独资），法定代表人郭伟华，经营范围：工程咨询、勘察、设计、监理，工程总承包等，营业期限：1984年01月21日至长期。根据联合体协议，负责标段二项目的工程勘察、设计。

2、国强建设集团有限公司。成立于1998年03月13日，公司地址：浙江省台州市椒江区疏港大道299号，注册资本30088万元，有限责任公司，法定代表人陈林国，经营范围：建筑工程施工总承包、市政公用工程施工总承包等，营业期限：1998年03月13日至2038年03月12日。持有住建部颁发的建筑业企业资质证书，证书编号：D133051971，资质类别和等级：建筑工程施工总承包特级，市政公用工程施工总承包壹级，有效期限至2021年12月31日。持有浙江省建设厅颁发的安全生产许可证，证书编号（浙）JZ安许证字〔2005〕090315，许可范围：建筑施工，有效期：2020年02月03日至2023年02月03日。根据联合体协议，负责标段二项目的工程施工。

3、浙江五洲工程项目管理有限公司。成立于1999年5月13日，公司地址：杭州市滨江区东信大道688号1幢1301室，注册资本10008万元，有限责任公司（自然人投资和控股），法定代表人柴恩海，经营范围：工程项目管理及代建、工程建筑监理等，营业期限：1999年05月13日至长期。持有住建部颁发的工程监理综合资质证书，可承担所有专业工程类别建设工程项目的工程监理业务。负责标段二项目的施工监理。

4、台州市国信劳务分包有限公司。成立于2006年12月21日，公司地址：台州市椒江区解放北路118号，注册资本50万元，有限责任公司，法定代表人郏庆才，经营范围：建筑工程劳务承包施工等，营业期限：2006年12月21日至2036年12月20日。持有浙江省建设厅颁发的建筑业企业资质证书，证书编号：C5074033100202。2018年6月20日与国强建设集团有限公司签订建设工程劳务分包合同，负责标段二项目的劳务分包。

二、事故发生经过和救援情况

（一）事故发生经过。2021年8月10日上午6:30左右，泥水班长钟瑞林带领员工刘吉勇进行污水井建筑垃圾清理作业，刘吉勇在井下清理，将垃圾装入塑料桶，钟瑞林站在井口用绳子提出。清理顺序为由西向东，完成W31至W33等3个污水井作业后，10:20左右开始清理W34号污水井，10:30左右钟瑞林到项目部为员工取午饭，临时安排在井边道路进行打孔取样作业的工人陈美琴来代替，此时井下已完成电镐作业，收掉电线，10:50左右刘吉勇说受不了，要求陈美琴把梯子放下去时突然晕倒，陈美琴在井口喊救命，钟瑞林取饭回来听到叫喊立即下井施救也晕倒井下。

（二）事故救援及善后情况。接到事故报告后，台州湾新区管委会、公安派出所、消防救援、120急救等有关部门第一时间到场组织救援，现场两名作业人员先后被救出，紧急送医院抢救无效均于当日15时左右死亡。8月13日，台州市国信劳务分包有限公司与2名死者家属分别签署调解协议，善后工作已处置到位。

三、调查取证情况

（一）事故当天天气情况

根据台州市气象局提供台州湾新区8月10日天气实况：多云，午后到夜里有雷阵雨天气，雨量小雨；相对湿度高，体感较闷热；偏南风，风力较小。

注：8月10日当天，体感较闷热，空气流动性差，井下作业环境恶劣，容易造成人员中暑、缺氧等状况。

（二）事故现场勘验情况

事故现场为鲍浦大道W34号污水井，砖砌加钢筋混凝土浇筑结构。该污水井总高度为3.1米，下部是长、宽、高为1.1×1.1×1.4米方井，上部为高度1.7米、直径0.7米的圆井。污水井底部两端有直径为400毫米的排污管道口，中间有积水，积水高度为管道直径的1/3左右，底部一侧有10多块水泥砖、1个电镐，有一竹梯竖在井里供作业人员上下。鲍浦大道污水平面图标示：以规划中的环湖东路为界，环湖东路由西向东分别为W31至W35号井以及相互之间连接的污水管道，其中W35号井为鲍浦大道最东端的污水井，W34号井与W35号井之间的污水管长度为27米，设计污水流向为由东向西（管道设计有坡度，东高西低）。每个污水井深度3米左右（按照路面标高不同污水井深度有少量差异），为确保安全，鲍浦大道新建污水井平时用井盖盖住。

注：污水管道和污水井内部在封闭环境下积水时间较长。

（三）事故相关人员调查情况

1、现场部分工人和参与救援的消防人员反映施救时井下气味很臭。

2、在等待公安、消防人员施救前，现场工人用电风扇向W34号污水井进行连续吹风约10分钟，消防人员到场后将2瓶压缩空气放入井内，对井内气体进行置换。

3、资料记录标段二项目部于2020年12月16日曾对W30至W34号井段进行管道闭水试验，该段管道由东到西的流向设计，闭水试验需要用砖砌封堵W30号井东侧和W34号井东侧管道口。结合事故现场留有10多块水泥砖，分析判断当时井下作业工人刘吉勇在清理W34号井东侧砖块后，在W34号东侧污水管道内的积水中产生类似沼气的气体随管道积水一并流向并释放至W34号井内。

注：事故发生前，W34号污水井空气中氧气含量尚属正常，但随着工人刘吉勇长时间作业，人体呼吸导致井下氧气被逐渐消耗，含氧量降低，随着井底建筑垃圾被不断清理，长期封闭于W34号井东侧污水管道中的积水产生的气体随积水一并流向并释放至W34号井内，进一步稀释了W34号井内氧气的浓度。

（四）现场检测模拟情况

8月11至12日，事故调查组2次对W34污水井空气进行检测，检测结果为井底空气中有毒气体含量均为零，氧气数值跟当天大气本底数值均相同。8月14日，事故调查组利用无线潜望镜对W34号井两侧管道进行勘查，勘查结果两侧管道内无明显异物、管道完整。同日，事故调查组织专家对W34号污水井事故现场空气流动性进行模拟实验，实验模拟井内缺氧（