坡头区官渡镇“11·1”湛江富坤建材有限公司高处坠落事故调查报告

2020年11月1日17时许，湛江市富坤建材有限公司发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失98万元。

事故发生后，区委、区政府主要领导高度重视，要求做好相关善后工作，依法依规开展事故调查工作，严肃追责。并迅速将事故情况在全区通报，要求各(镇)街、各部门认真吸取事故教训，举一反三，立即开展安全生产大检查，深入排查事故隐患，严防同类事故再次发生。

根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规的规定，区人民政府牵头组织成立由区纪委监委、区公安分局、区应急管理局、区总工会、区人社局、区住建局、官渡镇人民政府等单位组成坡头区官渡镇“11·1”湛江富坤建材有限公司高处坠落事故调查组，由区应急管理局局长陈世荣任调查组组长，依法组织开展事故调查工作，并聘请湛江市2名安全生产专家参与事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定事故性质和责任，提出对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

一、事故概况

（一）事故发生时间：2020年11月1日17时左右。

（二）事故发生单位：湛江市富坤建材有限公司。

（三）事故发生地点：湛江市坡头区官渡镇湖西路。

（四）事故类型：高处坠落。

（五）死亡人数：1人。

二、事故基本情况

（一）事故单位情况

湛江市富坤建材有限公司，在湛江市坡头区市场监督管理局注册，统一信用代码：91440804590131966A，登记时间为2019年9月9日，注册地址：湛江市坡头区官渡镇湖西路；企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；法定代表人：李日明；注册资本：人民币叁佰万元；成立日期：2012年02月29日，经营范围：生产、销售页岩环保砖、建筑淤泥环保砖；销售建筑材料（除危险化学品及实心粘土砖）、装修材料（除危险化学品）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

（二）事故单位履职情况

（1）湛江市富坤建材有限公司主要负责人窦亚苏履行了安全生产职责，有建立安全生产责任制；按照规定组织员工开展隐患排查并有台账记录；制定了本单位安全生产规章制度和操作规程；按照规定组织员工开展安全生产培训教育和发生事故后，能及时、如实向官渡镇报告生产安全事故。

（2）湛江市富坤建材有限公司安全管理人窦振环组织了本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案，并向监管部门备案。组织或参与了本单位安全生产教育和培训；组织或参与本单位应急救援演练。

（3）湛江市富坤建材有限公司施工现场安全管理人员钟大全安全管理不到位，未能及时发现和制止从业人员在不佩戴安全绳防护措施违章操作行为。

（二）死亡人员基本情况

程良平，男，1975年1月18日出生，重庆市云阳县红狮镇保健村人。湛江市富坤建材有限公司临聘工人，没有签订劳动合同，上岗前未经过安全教育培训，其本人没有高处作业操作证，不具备高处作业资格。

（三）损失情况：直接经济损失98万元。

（四）事故现场情况

经现场勘查，程良平在煤仓棚顶维修时，不慎踩穿顶棚锈烂的单层彩钢瓦从约8米高棚顶坠落，坠落点位于料仓北侧，距离煤仓东北端1.7米，东侧7.0米，坠落高度约8米。

该煤棚（南北）长约120米，（东西）宽约20米，北端离地高度约8米，为简易的轻钢结构，屋面部分为采光瓦，大部分为锈烂的单层彩钢瓦。（附图）

三、事故发生经过和救援情况

(一)事故发生经过

2020年11月1日17时左右，程良平在煤仓旁边棚顶维修时，不慎从约8米高棚顶坠落，现场安全管理人员钟大全当时正在附近机修房监督工人工作，听到“轰隆”一声响后，转头发现有人坠落在煤仓旁。钟大全第一时间赶往现场，过去扶起程良平让他坐在旁边地上，当时程良平嘴里一直喊着痛，但没发现他有明显外伤，现场也没发现血迹。钟大全立刻打电话给厂长窦亚苏告知情况，并通知身边员工拨打120。随后厂长窦亚苏赶到现场，查看程良平受伤情况。

(二)事故应急处置情况

约17时30分医院救护车到达事故现场，当时程良平精神状态正常，经医生现场初步诊断怀疑是臀部骨折，根据伤者意见，将伤者送往422医院进行治疗。22时30分经医院抢救无效死亡。11月2日凌晨4时许，官渡镇政府将事故情况上报坡头区应急管理局值班室，区应急管理局相关领导带队到事故现场调查了解情况。11月2日11时左右通过事故直报系统上报。

(三)事故善后处理情况

事故发生后，经坡头区官渡镇人民调解委员会调解，湛江市富坤建材有限公司和带组人员熊显福与事故死者程良平的家属进行协商赔偿，双方达成一致意见，赔偿死者家属98万元，双方签订《人民调解协议书》（编号（2020）官民调字第021号），事故得到妥善处理，家属情绪稳定。

（四）事故应急救援评估情况

事故发生后，富坤建材有限公司现场作业人员和厂长快速反应，将伤者尽快送到附近的医院抢救。官渡镇人民政府和区有关部门积极做好善后工作，死者家属情绪稳定，没有造成次生性事故。

四、事故发生的原因和事故性质认定

（一）事故原因认定

1. 直接原因

（1）经现场勘察分析并结合相关调查笔录，程良平（死者）未佩戴安全带在约8米高的棚顶开展维修作业，因为缺乏安全防范意识，对现场存在的安全隐患及如何进行施工作业没有经验，不慎从棚顶坠落，这是造成其死亡的直接原因。

（2）屋面大部分为锈烂的单层彩钢瓦，不能承受施工荷载^[2]。

2、间接原因

（1）湛江市富坤建材有限公司未认真落