哈密中南矿业有限公司“10·6”储料仓掩埋事故调查报告

2021年10月6日7时10分，哈密中南矿业有限公司选矿厂储料仓发生一起掩埋事故，事故造成1人死亡，直接经济损失127万元。

事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）相关规定，经哈密市伊州区人民政府批准，成立了由区政府党组成员、副区长张吉明任组长，成员分别由伊州区应急管理局、高新园区管委会、公安局、总工会、纪委监委、检察院等部门组成的“10·6”事故调查组（以下简称事故调查组）开展事故调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、询问当事人等调查取证方式，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将事故调查情况报告如下：

一、事故单位基本情况

（一）哈密中南矿业有限公司概况

哈密中南矿业有限公司，成立于2015年12月28日，法定代表人：郑东，（实际投资人：施晓春）经营期限：长期；企业类型：有限责任公司；经营范围：矿产品开发与销售；矿产品加工、销售等；注册资本：200万元；经营地址位于新疆哈密市伊州区骆驼圈子工业园区90号。

（二）机构及人员配备情况

哈密中南矿业有限公司现有职工26人，其中总经理1人，采购人员1人，办公室管理人员1人。选厂有厂长1人，安全管理人员2人，食堂2人，工人15人，保安3人。

二、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故发生经过

通过现场调查取证和勘查，烟墩产业集聚区哈密中南矿业有限公司选厂破碎工宋金平发现磨矿车间2号储料仓卡堵，下料不顺，宋金平站在2号储料仓上部喇叭口处进行人工疏通，操作过程中宋金平随物料一起滑落，导致宋金平被埋。

（二）应急救援情况

6:31分，球磨工张立君打电话通知厂长郑东报告发现宋金平不见了，卸料仓内只有一把铁锹，厂长郑东怀疑宋金平可能被埋，随即组织车间何湘庆、张立君、张占民等人开始进行挖掘救援工作。机修工任双林将卸料仓东面、南面、北面切割开孔进行放料救人，7:35分厂长郑东拨打120急救电话，8:46分120急救车已经到达选矿厂，9:15分厂长郑东拨打110报警电话，9:20分宋金平在卸料仓下料口处被挖掘出，经随车救护人员诊断宣告其死亡。

三、事故人员伤亡及直接经济损失

（一）伤亡人员情况

死者信息：宋金平，男，汉族，身份证号：211402196311065015，家庭住址：辽宁省葫芦岛市连山区高桥镇新民屯村69号，在此次事故中死亡，生前系哈密中南矿业有限公司破碎工。

（二）事故直接经济损失

事故直接经济损失127万元。

四、事故发生原因和性质

（一）直接原因

经调查，哈密中南矿业有限公司选矿厂自7月3日停产至10月5日，10月5日11时未向园区管委会报批的情况下私自开工生产。从现场勘查和笔录情况分析，破碎工宋金平在储料仓卸料过程中冒险作业，未采取任何安全防护措施，操作过程中，宋金平站在2号储料仓上部喇叭口处进行人工疏通，宋金平随物料一起滑落，身体失去平衡倒向原料区域，导致其被卷入掩埋是造成此次事故的直接原因。

（二）间接原因

1.安全工作不重视，设备维修操作规程及设备保养制度不健全，各级安全管理人员未认真开展安全生产隐患排查治理工作，作业人员未佩戴安全带，安全生产事故隐患未及时消除，从业人员冒险作业；

2.安全管理人员缺失，现场安全管理混乱，带班领导未起到带头作用，安全生产意识差，日常的管理不到位，执行制度不严，对作业现场管控不到位，岗位风险辨识工作落实不到位，未建立安全风险分级管控和隐患排查双重预防机制，未健全风险防范化解机制；

3.从业人员安全教育培训不到位。员工“三级安全教育”培训效果差，未能及时发现和纠正“三违”现象，从业人员安全意识淡薄，缺乏自我保护意识，不能认识到违章作业危害的严重性，未能认真履行安全操作规程。

（三）事