广州市白云区景泰街“5·25”坍塌一般事故调查报告

2021年5月25日16时许，位于广州市白云区景泰街广园中路328号的一栋建筑物在翻新改造和加固施工期间发生局部坍塌，造成2人受伤，其中1人重伤。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关规定，经区政府批准，由区应急管理局牵头，依法组织区住房建设交通局、区公安分局、区总工会、景泰街道办事处等单位相关人员成立广州市白云区景泰街“5·25”坍塌一般事故调查组（以下简称事故调查组），负责对此次事故进行调查，并邀请越秀区人民政府派员参加事故调查工作，事故调查组同时组织了相关方面的专家对事故进行技术鉴定（分析）。

事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是和注重实效的原则，经过现场勘查、技术鉴定（分析）、询问调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡、应急救援处置和直接经济损失等情况，对事故的性质进行了认定，提出了对相关责任单位、责任人员的处理建议和整改措施建议。

经调查认定，广州市白云区景泰街“5·25”坍塌一般事故是一起生产安全责任事故。

一、基本情况

（一）涉事工程项目基本情况。

事发地点位于广州市白云区景泰街辖内的广园中路328号1号楼，建于1975年，该处建筑物产权单位为广东省电影公司（2021年6月10日名称变更为广东省电影有限公司），事发时处于翻新改造和加固施工阶段。

2020年8月25日，广东省电影公司与广州众通网络科技有限公司（以下简称“众通公司”）签订了《租赁合同》，由广东省电影公司将包括事发建筑物在内的广园中路328号自编1-3号、5号、10-13号；果园口自编4号、7-9号及其他三项杂物房整体出租给众通公司。众通公司租得上述场地建筑物后，拟建设广州市白云区元培实验学校，并委托其关联子公司广州元培教育科技投资有限公司（以下简称“元培公司”¹）负责出资建设学校，并在学校建成后负责学校的经营管理。

2021年1月12日，元培公司与广东泰坤建设工程有限公司（以下简称“泰坤公司”）签订了《装饰工程施工承包合同书》由元培公司将广州市白云区元培实验学校整体翻新改造工程发包给泰坤公司。2021年3月12日，元培公司取得《建筑工程施工许可证》²，编号：440111202103120101，发证机关：广州市白云区住房建设和交通局，工程名称：广州市白云区元培实验学校整体翻新改造工程，建设单位：元培公司，施工单位：泰坤公司，设计单位：广东华方工程设计有限公司，建设规模：7292.98平方米。

泰坤公司进场施工后，在凿除墙体批荡时发现1号楼存在砖混结构情况，并口头告知元培公司。元培公司以广州原典教育投资有限公司³名义聘请广东保顺检测鉴定有限公司对1号（#）楼做建筑结构可靠性及抗震性检测鉴定，并出具鉴定初稿，后因双方协商不一致未能出具正式鉴定。鉴定初稿显示：“根据《民用建筑可靠性鉴定标准》（GB 50292-2015），1号（#）教学楼自编号1号的可靠性等级评定为Ⅳ级：可靠性极不符合本标准对Ⅰ级的要求，已严重影响安全。”处理建议：“1、应委托具有相关资质的单位对该房屋损坏的构件进行修复加固处理。2、应委托具备资质的单位对该房屋不满足承载力验算要求的构件进行加固处理……。”

2021年4月13日，元培公司与广州市胜特建筑科技开发有限公司（以下简称“胜特公司”）签订了《特种加固工程施工合同》，由元培公司将包括事发建筑物在内的1号（#）、2号（#）教学楼抗震加固与校区其他建筑为日常安全使用的加固处理工程发包给胜特公司，工程名称为广州市白云区元培实验学校特种加固工程，合同约定工程造价为280万元。

2021年4月29日，经元培公司同意，胜特公司按照其编制的《广州市白云区元培实验学校特种加固工程施工组织设计（方案）》进场施工，该加固工程未申请施工许可证，设计方案未经设计单位确认盖章，施工图设计文件也未经审查批准。

（二）有关单位及人员基本情况。

1.广东省电影有限公司，历史名称：广东省电影公司，类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），法定代表人：蓝伟文，住所：广州市越秀区越秀中路125号，经营范围：电影放映；电影和广播电视节目发行；电影院投资，电影投资，电影文化产业投资；房地产租赁经营；企业管理咨询服务；文化艺术服务，群众文体服务；会议、会展及相关服务；市场营销策划；老年人、残疾人养护服务；健康咨询服务（不含诊疗服务）；停车场服务。

2.众通公司，类型：其他有限责任公司，法定代表人：袁春晓，住所：广州市天河区天河北路侨林街47号1401房之A01（仅限办公），经营范围：增值电信服务（业务种类以《增值电信业务经营许可证》载明内容为准）;计算机技术开发、技术服务;网络技术的研究、开发;软件开发;信息系统集成服务;商品信息咨询服务;电子产品批发;电子产品零售;信息电子技术服务;信息技术咨询服务;移动电信业务代理服务。

3.元培公司，类型：其他有限责任公司，事发时法定代表人：王洁（女，35岁，广州市越秀区人），2021年6月8日法定代表人变更为赖俊乾，住所：广州市越秀区东风东路761号柒层全层单元（一址多照），经营范围：商务服务业。该单位在涉事工程项目的项目负责人是邹盛妤（女，43岁，广州市番禺区人），现场负责人是吕保国（男，57岁，河南省汤阴县人）。

4.广东华方工程设计有限公司（以下简称“华方设计公司”），类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，法定代表人：陈曙光，住所：广东省广州市越秀区文明路71号11层1101-1104及1110-1119号，经营范围： 建筑行业建筑工程设计（具体按191210-sj号资质证书经营）；室内装饰及设计；勘察设计；计算机技术服务；制作设计图、名片；打字服务。

5.泰坤公司，类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，法定代表人：郑昭孟，住所：广州市天河区粤垦路68号1801（仅限办公），经营范围： 市政公用工程施工总承包壹级，房屋建筑工程施工总承包（上述项目持有效资质证书经营）；园林绿化工程；土石方工程；建筑工程机械租赁，工程信息咨询；销售：建筑材料、水暖器材、五金交电。

6.胜特公司，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：吴如军（男，51岁，广州市白云区人），营业执照住所：广州市白云区石井镇横沙村金沙洲路西就街11号（现属于金沙街辖内），经营范围：科技推广和应用服务业。该单位具有《建筑业企业资质证书》且在有效期内，主要资质等级：特种工程（建筑物纠偏和平移）专业承包不分等级、特种（结构补强）专业承包不分等级、地基基础工程专业承包三级。该单位在涉事工程项目的项目负责人和施工现场负责人是蔡江（男，34岁，贵州省黔西县人）。

7.汪仕国，男，64岁，四川省南部县人，胜特公司工人，在事故中受重伤。

8.何康林，男，47岁，广西泉州县人，胜特公司工人，在事故中受轻微伤。

（三）现场勘查情况。

1.事故发生地址位于广州市白云区广园中路328号1号楼。经现场勘查，该楼朝向坐北朝南，为五层混合结构，以钢筋混凝土柱、梁、板、砖柱、砖墙等构件共同承重，自编1号楼与自编12号楼分两部分呈L形（如图所示），北面为砖混结构，南面为框架结构，在砖混结构和框架结构的交接处有一条楼梯，楼梯靠近框架结构。房屋外墙面为红砖清水墙，内墙面为红砖清水墙，室内地面为水泥地面。

2.因事发后房屋的安全情况处于危险状态，从位于1号楼北面的广州公路主枢纽指挥中心大楼天面观察，各层楼板断裂处均未见钢筋，次梁断裂处可见少量钢筋，不见构造柱和圈梁，南面各楼层梁柱有加固钢构件。

3.经查，泰坤公司在装修施工期间，存在对涉事建筑物进行凿除（铲除）内外墙批荡、拆除走廊护栏和房间门窗以及楼顶女儿墙（天台顶周边围墙）的情况。胜特公司在加固施工期间，存在破坏涉事建筑物部分柱和梁周边墙体的情况。

二、事故经过、应急救援处置评估、事故的伤亡和善后工作以及直接经济损失等情况

（一）事故经过。

2021年5月25日15时30分许，胜特公司工人何康林、汪仕国根据工作需要被安排到1号楼第2层框架部分进行梁柱加固施工，何康林负责对梁柱封模，汪仕国负责从1楼向2楼搬运材料。16时许，正在2楼搬运材料的汪仕国发现砖混结构和框架结构的交接处有沙石掉落，随即1号楼砖混结构发生部分坍塌，汪仕国和何康林迅速向楼梯口方向撤离，汪仕国在撤离时被物体绊倒受伤，何康林在撤离过程中，因坍塌时扬起的灰尘影响视线导致从2楼跌落至1楼，被坍塌物砸伤。

（二）应急救援处置评估情况。

事故发生后，现场附近人员闻声立即前往现场救援并拨打求救电话，接报后，白云消防大队、区公安分局、区应急管理局、区住房建设交通局、景泰街道办事处迅速派员到现场开展应急处置工作，从坍塌的废墟中将何康林救出并将何康林、汪仕国2名伤者送往广州中医药大学第一附属医院救治。同时，研究部署和落实涉事建筑物排危工作，责令涉事工地立即停工，并督促做好伤者的救治工作，景泰派出所将有关人员带回协助调查。本次事故应急救援处置及时得当，未造成次生事故。

（三）事故的伤亡和善后工作情况。

经广州中医药大学第一附属医院诊断，汪仕国：软组织疾患。何康林：1.左髂骨骨折（粉碎性）；2.双下肺挫伤；3.右肩胛骨骨折；4.双侧鼻骨骨折。经治疗，汪仕国于2021年6月2日出院，何康林于2021年6月25日出院。根据《企业职工伤亡事故分类标准》（ＧＢ6441－86）和《事故伤害损失工作日标准》（ＧＢ/Ｔ15499－1995）的标准，何康林为重伤，汪仕国为轻伤。善后赔偿事宜通过其他法律途径解决。

事发后，广州市白云区房屋管理所委托广东尚标检测鉴定有限公司对自编1号楼和自编12号楼进行房屋安全鉴定，2021年5月28日，广东尚标检测鉴定有限公司出具了《危险房屋鉴定报告》（鉴定编号：尚标鉴字〔2021〕0728号），鉴定结论：“依照建设部颁布的《危险房屋鉴定标准》JGJ123-2016，评定该房屋为“D级”即整体危险房，应对房屋停止使用。”处理意见：“1、房屋业权人或使用人应对房屋立即进行排危处理。2、为了避免危及他人和相邻房屋安全，建议在条件的允许下，对该房屋进行拆除处理”。经区住房建设交通局组织部署和推进落实涉事建筑物排危工作，2021年6月3日基本完成拆除工作，涉事建筑物排危工作已完成。

（四）直接经济损失情况。

根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB 6721-1986）的规定，经统计，直接经济损失约100万元。

三、事故原因分析

1.事故调查组聘请了建筑施工、建筑结构等3名相关方面的专家，对事故技术原因进行分析，出具了《广州市白云区元培实验学校整体翻新改造工程1号（#）教学楼局部倒塌事故技术分析报告》，报告结论为：“1号（#）教学楼部分承重砖墙受压承载力远远不满足结构承载力要求，当遇到外界环境的影响，会发生突然倒塌。建设单位未提供用于加固设计及施工的相关依据，未办齐相关手续，就要求加固施工单位进场施工。建设单位报审报批程序不合规，导致缺乏监管。”

2.经查阅资料，1号楼原结构施工图为1975年1月广东省建筑设计院依据《砖石工程设计规范》（GBJ3-73）设计的，结构形式为砖混结构，没有构造柱和圈梁。现行规范为《砌体工程设计规范》GB50003-2011，1号楼设置构造柱及圈梁，不能形成完整闭合系统作用，从构造上已经不能满足现行规范抗震要求。

3.事发后，广州市白云区房屋管理所委托广东尚标检测鉴定有限公司对广园中路328号自编1号、12号进行房屋安全鉴定，2021年5月28日，广东尚标检测鉴定有限公司出具了《危险房屋鉴定报告》（鉴定编号：尚标鉴字〔2021〕0728号），鉴定结论：“依照建设部颁布的《危险房屋鉴定标准》JGJ123-2016，评定该房屋为“D级”即整体危险房，应对房屋停止使用。”

4.坍塌部分建筑物为砖混结构，各层楼板断裂处均未见钢筋，次梁断裂处可见少量钢筋，不见构造柱和圈梁。泰坤公司在装修施工期间，存在对涉事建筑物进行凿除（铲除）内外墙批荡、拆除走廊护栏和房间门窗以及楼顶女儿墙（天台顶周边围墙）的情况，造成砖块裸露，砖块