丹江口市湖北昶安教育服务有限公司“3.22”一般车辆伤害事故调查报告

2021年3月22日17时40分左右，湖北昶安教育服务有限公司自行对华师附属武当中学（二期）北侧建设红线以外的滑坡体进行治理过程中，发生一起车辆伤害事故，造成一人死亡，直接经济损失140万元（不含事故罚款）。

事故发生后，市委、市政府高度重视，分管副市长、公安局长立即带领市公安局、市应急局负责人前往调查了解情况，并责成六里坪镇政府协助事故单位做好安抚死者家属和善后工作。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第354号）的相关规定，丹江口市人民政府依法批准成立了“3.22”一般车辆伤害事故调查组，事故调查组由市应急局牵头，市纪委监委、市公安局、市总工会、市住建局和六里坪镇政府等单位参加。同时邀请市检察院派员参加事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，在有关部门和单位的积极配合下，调查组通过实地查看、调查取证和询问有关当事人员，核实事故发生的经过，分析了事故发生的原因，查明了事故真相，认定了事故的性质，划分了事故责任并提出了处理建议。同时，针对该起事故的特点提出了事故防范和整改措施建议。

一、事故相关情况

（一）滑坡体基本情况

滑坡体位于由湖北昶安教育服务有限公司投资兴建的华师附属武当中学(二期)工程北侧，临近学校运动场和篮球场，地理位置东经111°03′26.87″、北纬32°32′41.04″，因学校依山而建，校区北侧形成大范围高50-80m的岩质边坡，产状5°∠45°，为侧向坡，边坡采取4级放坡，坡度60-80°，坡面采取客土喷播，因岩体中存在大量破碎带，节理裂隙发育，因工程建设致使原有山体松动，出现局部岩土体滑动，滑动方量约为150m³。

由于该滑坡体临近学校运动场，对师生安全造成威胁，且因该滑坡体在建设红线以外，为了消除安全隐患，湖北昶安教育服务有限公司于2021年3月1日以华师附属武当中学的名义向丹江口市自然资源局六里坪自然资源所提交《关于对学校北侧山体滑坡进行治理的请示》，六里坪自然资源所干部李胜当天电话向丹江口市自然资源局矿产地质环境股负责人宋鸿波汇报。经宋鸿波安排，湖北省神龙地质工程勘察院3月3日下午现场勘察后，于3月8日出具书面《调查简报》，并将电子版发给六里坪自然资源所负责此项工作的干部李胜，李胜于3月15日左右将该《调查简报》转交给湖北昶安教育服务有限公司职工叶旭，并口头要求该公司按照《调查简报》的建议（1、划定危险区，设置警示标志和隔离区，提醒师生不要靠近；2、根据“谁诱发、谁治理，谁受益、谁保护”原则，请尽快对该山体进行科学有效地治理，消除隐患）对滑坡体进行治理，湖北昶安教育服务有限公司遂于3月17日将该滑坡体治理工程交于无资质的王德玖施工。

（二）事故相关单位（自然人）情况

1.滑坡体治理单位：湖北昶安教育服务有限公司

湖北昶安教育服务有限公司成立于2016年11月14日，经营范围为教育咨询服务；企业管理咨询服务；信息技术领域内的技术开发、技术咨询、技术服务；文化艺术活动交流与策划；文化办公用品的销售（依法须经审批的项目，经相关部门审批后方可开展经营活动）。

经查，该公司持有丹江口市市场监督管理局于2019年12月17日核发的《营业执照》，法人代表刘光宏，企业类型为有限责任公司（自然人投资或控股），统一社会信用代码：91420113MA4KPGP01Y。2021年3月15日左右，湖北昶安教育服务有限公司在得到六里坪自然资源所干部李胜关于自行对滑坡体进行治理的口头同意后，随将该滑坡体治理工程交于长期在该公司从事土石方运输回填工程的承包人王德玖施工。未查验也未要求其提供相关资质证书，未签订施工合同，仅口头约定由王德玖负责事故过程中的安全，但未签订专门的安全管理协议。

2.滑坡体治理承包人王德玖，男，汉族，1976年11月14日出生，居民身份证号:42038XXXXXXXXX,小学文化，丹江口市六里坪镇岳家川村4组人，现居住十堰市上海路大学城3栋2208室。

经查，王德玖未办理工商营业执照、未取得地质灾害施工等级资质证书。2019年经湖北昶安教育服务有限公司刘光宏介绍一直承担华师附属武当中学（二期）工程的土石方运输回填工程，2021年3月15日左右，承接华师附属武当中学北侧滑坡体治理施工工程。

3.车辆驾驶人王德鹏，男，汉族，中共党员，1979年6月24日出生，居民身份证号：42038XXXXXXXXX，初中文化，丹江口市六里坪镇岳家川村1组人，个体货车司机，王德鹏于2019年以来一致跟随滑坡治理承包人王德玖从事土石方运输至今。

经查，王德鹏持有A2型机动车驾驶证，驾驶证档案编号：420300127648，有效期至2024年8月12日。

4.行业监管单位

（1）丹江口市自然资源和规划局六里坪自然资源所

丹江口市自然资源和规划局六里坪自然资源所为丹江口市自然资源和规划局派驻机构，事业单位性质，由原六里坪国土资源所和六里坪林业站合并组建而成，承接原国土资源所和林业站职能。

经查，2021年3月1日，六里坪自然资源所负责地质灾害防治工作的干部李胜，在接到湖北昶安教育服务有限公司以华师附属武当中学的名义提交的《关于对学校北侧山体滑坡进行治理的请示》后口头向所长王志汇报，王志让其按照工作流程向市局报告。在收到勘察单位的《调查简报》后未集体研究，亦未书面答复和提醒应该履行和注意的诸如资质条件等事项。仅口头告知让其按照《调查简报》的建议进行治理。

（2）丹江口市自然资源和规划局

根据丹江口市委办公室市政府办公室2019年3月31日印发的《丹江口市自然资源和规划局职能配置、内设机构和人员编制规定》，丹江口市自然资源和规划局是市政府工作部门，为正科级，加挂市林业局牌子。其主要职责（九）：负责地质灾害预防和治理工作。组织编制地质灾害防治规划和防护标准并指导实施，负责地质灾害调查评价及隐患的普查、详查、排查工作，指导开展群测群防专业监测和预报预警工作，指导开展地质灾害治理工作。

经查，丹江口市自然资源和规划局矿产地质环境股在接到派驻单位六里坪自然资源所电话报告后，安排其技术协作单位湖北神龙地质工程勘查院实地勘查并出具的《调查简报》，未告知或提醒指导派驻单位六里坪自然资源所应当履行和注意的监督管理职责。

（3）丹江口市公安局交通警察大队四中队

 根据丹江口市公安局党委2017年9月4日党委会议精神，为推进警务改革，深化“三警合一”，保留丹江口市交警大队四中队机构和编制，原职能职责不变，原管辖不变，与六里坪派出所合署办公。交警大队负责对四中队（六里坪派出所）的领导和业务指导。

经查，丹江口市公安局交通警察大队分别于2020年5月26日、2020年6月18日通过内部网络印发《关于加强全市道路交通秩序整治提升交通出行安全水平及明确任务分工的通知》（以下简称《通知》）和《丹江口市夏季国省道交通秩序专项整治行动方案》（以下简称方案），《通知》和《方案》载有“严厉打击重点交通违法，始终坚持高压整治酒驾醉驾、假牌套牌、无牌无证汽车违法犯罪行为”“强化源头管理，部门协同共治，会同交通运输部门深入国省道沿线劳务人员集中企业、施工工地，督促企业落实主体责任，加强交通安全宣传教育”的内容要求。

5.属地监管单位

丹江口市六里坪镇政府。根据《丹江口市六里坪经济发达镇行政管理体制改革工作方案》（丹发[2019]9号）的规定，按照“应放尽放、按需下放”的原则，将部分管理权限，包括行政审批、行政处罚及相关行政强制和监督检查权赋予六里坪镇。市政府部门延伸派驻在六里坪镇的机构工作考核以六里坪镇为主。通过法定程序，以镇政府名义相对集中行使城镇管理、自然资源管理、环境保护、安全生产等领域法律法规和规章规定的全部和部分行政处罚权，以及与行政处罚权相关的行政监督检查、行政强制职权。

经查，六里坪镇政府未接到六里坪自然资源所和湖北昶安教育服务有限公司关于该滑坡治理工程的报告，六里坪镇政府至始至终对该滑坡治理工程不知情，直至事故发生。

（三）事故车辆情况

事故车辆为东风大力神重型自卸货车，车辆所有人王德鹏于2020年5月底从襄阳市谷城县石花镇购买的二手“黑车”，无牌照、无行驶证、无合格证、无保险。2020年5月底购车返回一直在施工工地从事土石方运输。

车辆品牌：东风大力神重型自卸货车；车辆号牌：无；车身颜色：红色；车架号：LGAX4DD34E3001217。

（四）事故现场情况

事故发生地点为丹江口市六里坪镇马家岗村6组时家湾，位于华师附属武当中学校区公路东侧洼地处，该洼地东临官山河，属于172以下河滩地，施工便道为泥土路，灰尘较厚。

（五）事故伤亡及直接经济损失情况

1.死者，时富连，女，1963年1月2日出生，居民身份证号：4203XXXXXXXXXX，家住丹江口市六里坪镇马家岗村6组。

2.按照《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721—86）[1]统计，该起事故直接经济损失人民币140 万元（不含事故罚款）。

　二、事故发生经过及事故应急救援情况

（一）事故经过

2021年3月22日下午17时40分左右，王德鹏驾驶无牌红色后八轮重型自卸货车转运渣土至六里坪镇马家岗村6组时家湾弃土场，由南往北经过官山河边便道时，发现马家岗村6组村民时富连（死者）坐在右侧河滩处（在此看守阻止倾倒渣土到自家地块），当王德鹏驾驶车辆行驶至事发地准备倾倒渣土时，时富连发现倾倒渣土位置正是自家地块，随起身前往阻止，由车辆右侧行至车后