杭州市医疗保障局关于市十四届人大三次会议淳安19号建议的答复

高卉代表：

您在市十四届人大三次会议上提出的《关于加快医保结算系统改造提升的建议》（淳安19号）收悉。对您提出的建议，我们深表感谢。经我局主办，市数据局会办，现答复如下。

近年来，我局一致努力推进医保领域中的数字化改革及信息化建设工作。

一、完善医保基础数据、整合各部门底层数据

我局在2019年完成了大杭州范围内的医疗保障数据的市级集中，建立了全市统一的医疗保障基础数据库。形成了人员基础信息、单位基础信息、人员参保信息、人员缴费信息、人员待遇备案信息、人员待遇基金费用信息、人员待遇项目明细信息、人员待遇医疗辅助信息等8大类条块化信息基础平台，为数据的多部门共享打下了基础。我局在与外部门的数据沟通中，重点从便捷参保人员，加强医保监管等切口入手做好与民政困难人群信息，残联残疾人信息，卫生电子病历信息，市场监管处罚信息等的双向沟通。

二、积极推进智能客服、打造参保办事直通车

我局为加强医保信息对参保人员的触达，在2021年建设了“医保小智”智能客服应用服务，通过语音文字等多方式，运用AI技术的加持，更好地让参保人员了解医保政策，熟悉医保各项业务的办理过程方式。同时我局积极配合做好政务2.0的改造工作，将医保9大类18项办事事项实现网上办理，掌上办理。减少办事事项的材料提交量，通过数据共享，将基础化的个人身份数据等通过公安共享从而便捷参保人员办理。通过出生一件事、救助一件事、参保一件事、离职一件事等一件事的系统处理，将同一类事情中的不同办事事项进行整合进一步便捷参保人员对有关事项的触达。

三、积极开拓异地就医，保障参保人员便捷就医

杭州市自2010年起就逐步探索开展了异地就医直接结算工作，不仅方便了长住外地和转外就医人员的医疗费结算，也有效减轻了参保人员异地就医购药的资金垫付压力，越来越多的参保人员已享受到这项政策带来的便利。接入浙江省“智慧医保”平台后，基于省、国家医保平台的整合，我局积极配合优化相关异地就医医保结算方式。目前，长住外地或转外就医的参保人员在办理跨省异地就医备案手续后，可在备案的就医地已开通跨省异地直接结算的定点医疗机构直接结算医疗费；参保人员临时外出跨省异地就医时，发生的医疗费由个人先自理20%后在就医地已开通跨省异地直接结算的定点医疗机构直接结算，无需个人全额垫付后再至参保地医保经办机构申请报销。

四、深度应用数据模型、扎好医保安全防护网

医保基金是群众的保命钱，合理有效地使用医保基金，打击医保基金违规违法现象，是医保部门应用的责任。我局在数字化改革的加持下，通过建立大数据模式的方式，实现对医保基金违规违法现象的精准定位和打击。一是建立了生物采集信息和医保待遇享受相结合的机制，利用生物信