方大特钢科技股份有限公司二号高炉“5·29”煤气上升管爆裂较大生产安全事故调查报告

2019年5月29日16时23分33秒，南昌市青山湖区方大特钢科技股份有限公司（以下简称“方大特钢”）炼铁厂二号高炉在处理异常炉况过程中，炉内压力瞬间陡升，造成煤气上升管波纹补偿器爆裂，炉内大量高温焦炭从爆裂处喷出，掉落在出铁场平台，导致平台及安全通道作业人员6人死亡、4人受伤。

事故发生后，江西省委、省政府主要领导、分管领导分别作出重要指示批示，要求全力做好伤员救治和事故处置，尽快查明事故原因，严肃追究责任，进一步采取措施，排查治理隐患，坚决防范遏制重特大事故。

5月31日，南昌市政府依法成立了由分管副市长任组长，市应急管理局、青山湖区政府主要领导任副组长，市应急管理局、市总工会、市检察院、市纪委监委、市工信局、市市场监管局、市公安局、市消防救援支队、青山湖区政府等单位人员组成的“5·29”方大特钢炼铁厂二号高炉煤气上升管爆裂事故调查组（以下简称“事故调查组”），同时聘请国内炼铁行业专家，组成专家组，全面开展事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、谈话询问、查阅资料和专家分析论证，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露的问题，提出了防范措施和建议。

一、基本情况

（一）方大特钢。方大特钢是一家集炼焦、烧结、炼铁、炼钢、轧钢为一体的钢铁联合企业，1999年办理工商营业执照，营业期限：1999年9月16日至长期，注册地址：南昌市高新技术开发区火炬大街31号，公司类型：其他股份有限公司（上市），法人代表：谢飞鸣，统一社会信用代码：913600007055142716，注册资本：人民币壹拾叁亿零伍拾叁万肆佰捌拾伍元整，现有员工5353人。主要经营范围：黑色金属冶炼及其压延加工产品及其副产品的制造、销售；炼焦及焦化产品、副产品的制造、加工和销售；金属制品、铁合金、冶金原燃材料的加工及销售等。

（二）方大特钢炼铁厂。系方大特钢下属生产单位，厂长：叶晓锋，主要设备为3座高炉、2座烧结机、2座球团竖炉，产品为铁水、烧结矿、球团矿和生石灰等，现有员工1042人。

（三）炼铁厂二号高炉。发生事故的二号高炉由中冶南方工程技术有限公司设计并作为总承包方实施建设，炉容1050 m³，始建于2011年初，2011年底建成投产，于2018年12月中修，2019年1月恢复生产。 

（四）事故前四天高炉运行情况

2019年5月25日6时10分，方大特钢炼铁厂二号高炉按计划检修1号热风炉热风阀，至17时46分检修完毕，并恢复生产，约9小时后恢复至检修前操作参数，但相同风量下热风压力较检修前高出约10KPa左右，炉料透气性差。

5月26日白班（8时~16时，下同），炉内出现热风压力和炉顶压力冒尖、下料不畅现象，经白班、中班（16时~24时，下同）采取控制送风风量、降低焦炭负荷等措施后，炉况有所好转。

5月27日中班，炉内再次出现热风压力走高、炉料透气性变差，炉况转差，从18时~24时，中班人员向炉内分四次补加焦炭（共90.25t），并采取了控制风量、缩小矿批、疏松边缘、降低送风温度、调整喷煤量等措施，中班后期采取燃料比低于正常水平57kg/t的装料制度，炉况未见好转。

5月28日夜班（0时~8时，下同），继续采取控风操作措施，当班还发现8、9、10、11号风口和11号中套漏水，于4时51分至15时15分休风更换，更换完毕后，堵1至12号风口（共20个风口）后恢复送风。19时10分首次从北出铁场出铁，发现出铁无渣，Si含量0.24%（Si含量代表炉内化学热量的指标，下同），温度1280℃，炉况大凉。

5月29日，夜班首次出铁仍无渣，Si含量0.11%，无测温记录，后续北出铁场打开三次铁口，南出铁场打开一次铁口，均无出铁记录。4时开始向炉内加22批空焦、22t硅石。当日白班，维持900~1200m³/min较低风量运行，从12时50分至16时23分事故发生，未再向炉内装料。4时至减风操作前，炉顶压力维持60 KPa左右。

（五）事故前现场人员分布情况

事故发生时，高炉周围共有27人。其中，高炉北出铁场15人分别由高炉炉前小班长带领，清理铁水沟及撇渣器结死的渣铁，为北面出铁做准备；高炉南出铁场11人，其中1名值班工长与2名看水工在观察高炉风口情况，2名设备管理人员点检完南出铁场桥式起重机后，回到出铁场，其余6名人员在铁水沟区域处理南铁水沟结死的渣铁；西侧安全通道1名管理人员观察现场后，返回主操作室。

二、事故发生经过

5月29日15时16分，二号高炉南出铁场出铁时，作业人员发现渣铁边出边结，导致铁口堵不上，被迫减风处理。16时整，白班值班工长沈端纯与中班值班工长叶青交接班后，沈端纯进入炉前勘察情况，叶青于16时20分开始对二号高炉实施减风操作。16时20分12秒首次减风，风量从1199m3/min减至1026m3/min，热风压力239 KPa，炉顶压力88.9KPa；16时21分40秒第二次减风，风量减至869m3/min，热风压力221KPa，炉顶压力84.1KPa；16时22分28秒，风量降至770 m3/min，炉顶压力上升至99.2KPa；16时23分33秒，炉顶压力瞬间陡升至300KPa（随后因超出可显示最大峰值，数据缺失），炉顶温度由152℃快速上升至696℃后数据缺失（超出显示范围）。约0.4秒后，东南、西南方向二根炉顶煤气上升管底部波纹补偿器处发生爆裂，上升管移位、形变，从波纹补偿器处断开，上升管旁的平台护栏受上升管撞击后落下，击穿南侧出铁场屋面彩钢瓦。波纹补偿器爆裂的瞬间，大量高温焦炭从爆裂处喷出、掉落，最远飞出距离约300米，集中掉落的高温焦炭造成南出铁场的9名作业人员和西侧安全通道上的1名员工被灼烫。

三、事故应急救援处置情况

（一）现场救援情况。事故发生后，方大特钢于16时25分电话向“110”“120”和当地政府相关部门报告并立即启动事故应急预案。16时30分,方大特钢董事长、总经理等人赶到现场，统筹指挥企业应急救援工作，切断高炉热风、电源等能源介质，落实救护车、消防车，组织抢救伤员、清点人数、搜索事故现场。

接到报警后，南昌119指挥中心立即调派6个消防队，共计9辆水罐消防车、5辆泡沫消防车、2辆消防灭火机器人、1辆抢险救援车和96名战斗员赶往事故现场，迅速投入救援。17时左右，现场火势得到控制。18时20分，事故现场搜救结束，共发现1人死亡，9人受伤，受伤人员立即送往医院救治。

（二）应急处置情况。接到事故报告后，南昌市政府主要领导、分管领导及省、市、区相关职能部门的领导先后抵达现场，立即成立了现场处置组，指挥应急处置、医疗保障、家属安抚、隐患排查、舆情管控、信访维稳等方面工作。青山湖区和事故单位按分工要求，迅速开展对事故遇难者家属的接待、安抚、赔付等工作。

经事故调查组评估，此次事故应急救援和处置，事故单位和属地政府联动协调迅速，救援方案有效，救援效果良好。

四、人员伤亡和经济损失

（一）人员伤亡情况。事故共造成6人死亡、4人受伤（4名受伤人员中，有一人在事故发生30日后死亡，按规定未纳入死亡人员统计，事故伤亡人员名单见附件2）。

（二）经济损失情况。依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721—86）等标准，核定事故造成直接经济损失共计人民币2724万余元。

五、事故原因及性质

（一）直接原因

5月28日中班、29日白班，高炉四个上升管处炉顶温度显示约157~500℃（高于200~300℃的正常炉顶温度），且呈现不均，为降低炉顶温度，两个班次通过炉顶打水装置长时间连续打水，打入的液态水未经雾化，部分落在炉料上，在炉内减风操作时出现崩料，含水炉料落入炉体下部高温区，其中的水份迅速汽化，体积急剧膨胀（约1200~1500倍），引发炉内压力瞬间陡升。同时因炉顶放散阀处于“手动”操作模式，未与炉顶压力联锁，未及时自动开启泄放炉内压力，导致上升管波纹补偿器爆裂，大量高温焦炭从爆裂处喷出，集中掉落在南出铁场作业平台和西侧安全通道，造成多人伤亡。

（二）间接原因

1.高炉长期违规超压组织运行。二号高炉工作日志操作显示，炉顶工作压力长期控制234 KPa左右，超出200 KPa设计工作压力，违规运行，企业未充分认识高炉超压运行存在的安全风险。

2.炼铁厂对炉况未做出正确研判。二号高炉从计划检修后恢复生产开始，持续出现炉凉、悬料等炉况异常状况，方大特钢炼铁厂在处理炉况异常过程中，未能组织有关技术和管理力量深入研讨和充分论证统一意见，形成针对二号高炉安全、科学、合理的处置措施，且对炉况异常可能引发安全风险未予重视并做出误判，未及时疏散高炉周边作业人员，导致事故伤亡人数增加。

3.企业主体责任不落实。企业安全生产意识淡薄，重效益、轻安全：（1）方大特钢炼铁厂未识别转化安全法规、标准规范相关内容，安全生产责任制未明确各岗位人员责任内容和范围，高炉值班工长、炉长、炼铁厂生产、技术、设备管理相关管理人员，对高炉炼铁安全标准、高炉炉顶放散阀使用功能、自动操作模式、联锁压力设定值等核心事项不甚了解，尤其对《炼铁安全规程》（AQ2002-2018）等安全标准未及时学习并执行，教育培训针对性不强、效果差；（2）方大特钢《二号高炉工艺技术操作规程》（文件编号:GJ/L0 008）未涉及炉顶放散阀的任何规范事项，未识别出炉顶打水状态减风操作可能造成炉顶超压的安全风险，也未明确操作要求，规程规定的参数、设计参数与实际使用参数相互矛盾；（3）《二号高炉上料设备规程》（文件编号: SB/LO/SWJ012）中，未明确波纹补偿器点检的具体温度指标要求，无炉顶放散阀超压打开、运行限位信号异常处置等规定。

4.相关职能部门履职不到位。青山湖区相关行业管理、安全监管部门对辖区内重点企业风险管控不到位，对企业安全生产责任制不健全、安全教育培训不到位、制度规程不完善等问题失察。

（三）事故性质认定。经调查认定，方大特钢科技股份有限公司二号高炉“5·29”煤气上升管爆裂事故是一起较大生产安全责任事故。

六、责任划分及处理建议

（一）事故责任单位。方大特钢未认真落实安全生产主体责任，重效益轻安全。对炼铁厂二号高炉长期超压运行和炉顶重要安全设施设备违规操作的情况未予以重视。甚至在二号高炉炉况异常的情况下，对可能引发的安全风险未予重视，未能及时有效组织管理人员和技术力量深入研讨和充分论证，未执行炉况异常处置的有关标准要求，未能采取有效防范措施，导致事故发生，是事故的主体责任单位。违反了《中华人民共和国安全生产法》（以下简称“《安全生产法》”）第十七条的规定，依据《安全生产法》第一百零九条第（二）项和《安全生产行政处罚自由裁量适用规则（试行）》（原国家安监总局第31号令，以下简称“原安监总局31号令”）的规定，建议对方大特钢处以人民币100万元的罚款，纳入安全生产失信“联合惩戒”对象管理。

（二）事故企业责任人员

1.免予追究人员（1人）。

沈端纯，男，53岁，中共党员，炼铁厂二号高炉值班工长，对二号高炉本班、本作业区安全生产负责。未认真履行职责，未及时辨识出29日白班和本作业区内存在的安全隐患，在其当班期间，对炉况把握不准，操作不当，过量打水，留下重大安全隐患，对事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不予追究。

2.移送司法机关人员（2人）。

（1）刘全胜，男，46岁，中共党员，炼铁厂副厂长，分管炼铁厂高炉操作及生产工艺。未严格执行《高炉炼铁工程设计规范》和《炼铁安全规程》（AQ2002-2018），高炉长期超压运行；在二号高炉炉况严重失常的情况下，未能及时有效组织管理人员和技术力量深入研讨和充分论证，也未采取有效处置措施；对二号高炉炉顶放散阀长期未按“自动”模式运行的情况失察，对事故的发生负有直接管理责任，依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条的规定，建议给予其开除党籍处分。其行为涉嫌犯罪，建议移送公安机关立案侦察。

（2）马静，男，38岁，中共党员，炼铁厂二号高炉炉长，对二号高炉安全生产、技术操作、设备管理工作负责。2019年5月参与编制和修订炼铁厂《高炉生产工艺操作规程》，擅自修改炉顶压力操作参数，对分管负责的二号高炉超压运行和违规操作负有直接责任；事故发生前八小时，在二号高炉炉况严重失常的情况下，作为二号高炉现场管理人员和操作指挥人员，未能制定有效的防范措施，未制止值班工长减风操作过程中长时间连续打水的行为；事发时不在作业现场指挥处置，未发挥监督指导的作用，对事故的发生负有直接责任，依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条的规定，建议给予其开除党籍处分。其行为涉嫌犯罪，建议移送公安机关立案侦察。

3.行政处罚（党纪处分）人员（19人）。

（1）谢飞鸣，男，50岁，中共党员，方大特钢董事长，负责公司全面工作。作为公司主要负责人，未按规定履行安全生产管理职责，对公司发布的生产工艺及技术操作规程签发把关不严，审核签发流于形式；对炼铁厂设备长期超压组织运行，炉顶重要安全设施设备违规操作等问题失察；在二号高炉炉况异常的情况下，未及时督促炼铁厂采取有效技术和管理措施，形成安全、科学、合理的处置方案，对事故的发生负有重要领导责任，依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条、《安全生产法》第九十二条第（二）款和原安监总局31号令的规定，建议给予其撤销党内职务、撤职处分（五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人），并处上一年年收入40%的罚款。

（2）尹爱国，男，58岁，中共党员，方大特钢总经理，负责安全生产、生产工艺等工作。作为公司生产和安全的主要