湖南远东钢模有限公司 “9·6”物体打击事故调查报告

2021年9月6日10点15分许，湖南远东钢模有限公司（以下简称“远东钢模公司”）钢模车间在进行校模作业时，发生失衡倾覆，造成1人死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告与调查处理条例》等法律法规的规定，经韶山市人民政府批准，于2021年9月6日成立由市应急管理局牵头，市公安局、市总工会、高新区管委会为成员单位的事故调查组（调查组成员名单见附件1），并邀请市纪委监委、市检察院同步参与，全面开展事故调查处理工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查清了事故发生经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任者和责任单位的处理意见，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施和整改建议。

事故调查组认定，远东钢模公司“9·6”物体打击事故是一起一般生产安全责任事故。

一、事故有关情况

（一）事故发生经过

2021年9月6日10时15分许，远东钢模公司钢模车间西南侧，钢模组工人杨某某、汤某对结构件模具1和模具2进行拼装调试打磨作业。两人用行车吊将两个模具竖立并拼装在一起，安装了一个螺丝后撤去行车吊。杨某某发现两模具间存在间隙，在未采取任何支撑防护措施的情况下，用撬棍移动模具，导致模具失衡发生倾覆，杨某某躲闪不及被压在下方。

（二）应急救援及善后处置情况

汤某发现后大声呼喊，钢模组组长钟某在距事发点20米处巡查，听到响声发现模具已倒，杨某某被压在模具下，跑过去组织救援，同时报告安全部长成某。10时18分左右车间众工人一起将杨某某救出。成某接报后立即报告公司董事长张某某，同时报120急救中心。张某某接报后立即报告高新区管委会，同时安排救援并赶赴事故现场。10时40分左右韶山市人民医院医护人员赶到现场，对杨某某进行抢救，于10时50分将伤者送往韶山市人民医院进行抢救，终因伤势过重，于当天12时10分宣布抢救无效死亡。

9月7日，经调解，远东钢模公司与杨某某家属达成一致意见，由远东钢模公司对杨某某家属进行赔偿，至此善后工作结束。

二、事故原因分析

（一）直接原因

杨某某，未严格遵守铆工作业安全职责，违章作业，在进行校模作业时，将模具结构件竖立摆放，未采取有效的支撑措施将结构件卡牢，就用撬棍移动模具，导致事故发生。

（二）间接原因

1、远东钢模公司安全生产主体责任落实不到位。一是未制定全员安全生产责任制、安全操作规程不健全。二是未对有较大危险因素的生产设施设备设置明显的安全警示标志，未对T梁模具结构件采取有效的支撑措施，安全风险管控不到位。

2.远东钢模公司安全教育培训不到位。安全教育培训流于形式，未如实记录安全生产教育和培训情况，未对杨某某等相关从业人员认真组织开展铆工校模拼装安全操作培训，未能保证拼装模具结构件的从业人员具备必要的安全生产知识，掌握安全操作技能。

3.远东钢模公司隐患排查治理不到位。在日常安全检查中，发现从业人员存在未采取有效支撑措施就进行校模作业的情况，虽当场予以纠正，并在早会予以通报，但未采取有效措施制止该行为再次发生，未及时督促整改到位，消除事故隐患。

三、责任认定和处理建议

（一）依法不再追究责任人员

杨某某，男，远东钢模公司钢模组铆工。违章作业，在进行校模作业时，将模具结构件竖立摆放，未采取有效的支撑措施，就用撬棍